剖宮產瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩效果探討

文丹

[摘要] 目的 研究經剖宮產術后形成瘢痕子宮的婦女再次妊娠選擇陰道分娩的可行性和安全性。方法 回顧性方便選取該院婦產科2016年1月—2017年2月在該院婦產科分娩的瘢痕子宮再次妊娠孕產婦77例，按實際分娩方式分為再次剖宮產組和陰道分娩組，對比兩組產婦分娩的臨床效果，觀察母嬰結局。結果 陰道分娩組出血量為（183.1±22.6）mL，新生兒體重為（3 071.0±109.4）g，剖宮產組分別為（253.1±52.6）mL，（3 279.3±184.6）g，對比差異有統計學意義（t=7.068，5.704，P<0.05）。陰道分娩組產褥感染率為3.1%，明顯低于剖宮產組17.8%，差異有統計學意義（χ2=3.889，P<0.05）。結論 瘢痕子宮孕婦再次妊娠時若滿足陰道分娩指征且掌握了陰道試產適應證及相關禁忌證時，陰道試產是其分娩方式的合理選擇，效果明確，相對安全性較好，在臨床工作上具有可行性。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0034-03

[Abstract] Objective This paper tries to study the feasibility and safety of vaginal delivery for women who formed cicatricial uterus after cesarean section. Methods 77 cases of pregnant women with scar uterus who were delivered from January 2016 to February 2017 in this hospital were convenient selected. They were divided into the second cesarean section group and the vaginal delivery group according to the actual delivery mode. The clinical effects of the two groups were compared， and the maternal and infant outcomes were observed. Results The amount of hemorrhage in the vaginal delivery group was （183.1±22.6）mL， and the neonatal weight was （3 071.0±109.4） g. The cesarean section group was （253.1±52.6） mL，（3 279.3±184.6） g， and the difference was statistically significant（t=7.068， 5.704， P<0.05）. The prevalence of puerperal infection in the vaginal delivery group was 3.1%， which was significantly lower than that of the cesarean section group （17.8%）. The difference was statistically significant （χ2=3.889， P<0.05）. Conclusion When the scar pregnant woman in the uterus meets the indication for vaginal delivery and grasps the vaginal trial production indications and related contraindications during pregnancy， the vaginal trial production is a reasonable choice for the mode of delivery， the effect is clear， the relative safety is better， and the clinical work is better with feasible application.

[Key words] Scar uterus； Second pregnancy； Vaginal delivery

形成瘢痕子宮的原因有很多，子宮肌瘤術、子宮畸形糾正術、剖宮產等，其中剖宮產術是造成瘢痕子宮的主要原因。近年來，由于社會經濟的不斷發展，醫學水平、手術水平及麻醉技術的不斷提高，剖宮產術得到了更多人的認可，在臨床上選擇剖宮產作為分娩方式的孕產婦與日俱增。隨著國家二胎二孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的產婦數量也不斷上升。因此當前醫院產科及產科醫生分析研究的重要課題即瘢痕子宮產婦再次妊娠應選擇何種分娩方式[1]。目前眾多學者認為，瘢痕子宮不再是剖宮產術的手術指征[2]。有研究表明，瘢痕子宮再次剖宮的術后感染發生率較陰道分娩高，對產婦的創傷也較陰道分娩大。因此，在瘢痕子宮產婦符合陰道分娩指征時，應提倡陰道分娩術[3-4]。該次研究針對2016年1月—2017年2月入院的瘢痕子宮再次妊娠孕產婦77例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院分娩的77例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，足月妊娠，年齡22～41歲，平均年齡（27.6±3.3）歲，孕33～41+3周，孕周平均（37.4±2.1）周，孕次2～5次，距上次剖宮術1.5～11年，平均時間（4.3±1.2）年。上述所有孕婦上次剖宮術切口為子宮下段橫切口。兩組所選病例均對該次實驗知情同意書進行簽署，并經倫理學組織委員會批準，組間年齡、孕周、孕次等基線資料可比（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 選擇分娩方式 在為瘢痕子宮孕婦再次妊娠選擇何種分娩方式時，應詳細了解病史，包括上次剖宮術時的手術指征，晚期是否出現大出血情況，手術切口是否發生過感染、愈合情況如何等，并完善血尿常規、肝腎功能、血凝功能、胎兒彩超及心電圖等相關檢查，告知產婦及家屬不同分娩方式出現的風險及并發癥。

瘢痕子宮再次妊娠者行陰道分娩需滿足的條件：①產婦及家屬已經詳細了解陰道分娩及剖宮分娩的利弊，并簽署知情同意書，同意陰道試產；②該次妊娠距上次剖宮手術間隔2年以上；③上次剖宮術為子宮下段橫切口，切口未發生術后感染及愈合不良、切口撕裂等情況；④B超檢查，子宮下段前壁無損傷，肌壁較完整，瘢痕組織厚度>3 mm；⑤檢查宮頸成熟度良好，骨盆結構正常；⑥上次剖宮產手術指征均未出現；⑦分娩前胎兒初步評估體重不超過3 800 g，能夠對胎兒及孕婦實時監護。

瘢痕子宮再次妊娠者行剖宮產需滿足的條件：①經溝通后，產婦及家屬要求進行剖宮產；②此次妊娠距上次剖宮產術間隔不到2年且有至少2次剖宮產史；③上次剖宮產術在子宮體部施行，或為子宮下段縱切口，切口術后發生感染或愈合不良；④B超檢查，子宮瘢痕處附著胎盤，瘢痕組織厚度不足3 mm；⑤上次剖宮產手術指征再次出現；⑥分娩前胎兒初步評估體重超過3 800 g。

1.2.2 產程與分娩 瘢痕子宮再次妊娠者需在醫護人員的幫助下盡快熟悉分娩環境，調整心態，建立陰道分娩信心，保持良好的精神狀態，鼓勵孕婦食用高熱量高蛋白食物，以保障充足的體力。

①第一產程；配備專門的工作人員，密切監控孕婦呼吸、心率、血壓等生命體征，觀察子宮上升情況，是否出現宮縮，下腹是否出現壓痛，并監測胎心變化。當子宮擴張超過3 cm，胎頭位于坐骨上方約1 cm處，可實施人工破膜，注意觀察流出的羊水量和顏色，判斷胎兒情況，監測胎心變化。

②第二產程；瘢痕子宮再次妊娠陰道試產者，可能出現產程延長的情況，可以采用胎頭吸引或使用產鉗助產，注意力量均衡，合理牽引，避免對產婦骨軟產道造成損傷；可根據產婦的實際情況合理使用縮宮素，縮短第二產程；宮口全開后胎頭下降迅速，指導產婦正確合理使用腹壓，預防子宮破裂。

③第三產程；胎兒娩出后，經肌肉或靜脈途徑注入縮宮素，以預防產后出血量過多，如有需要，可給予產婦口服米索前列醇片。胎盤娩出后，對宮腔進行常規探查，注意觀察子宮下段瘢痕組織是否完整。若產婦表達規律性腹痛，觀察是否存在子宮破裂，需立即縫合宮頸裂傷，并嚴密觀察產婦子宮收縮、陰道出血等情況。術前常規廣譜抗生素預防感染。

1.3 觀察項目

①瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩率及成功率和再次剖宮產率；②產婦在產后陰道出血量；③新生兒窒息率。新生兒Apgar評分標準：①皮膚顏色；②心搏速率；③呼吸；④肌張力及運動；⑤反射。以這5項體征為依據，滿分10分，單項0～2分，評分8～10分胎兒正常，無窒息現象；評分4～7分，考慮胎兒輕度窒息；評分0～3分胎兒重度窒息。

1.4 統計方法

該次研究涉及數據均在SPSS 13.0統計學軟件中進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩情況

該次研究的77例孕產婦中接受陰道分娩術者37例（48.05%），成功者32例（86.48%），選擇再次剖宮產者45例（51.94%），5例轉剖宮產原因有：①3例產程停滯；②1例出現子宮破裂先兆；③1例出現胎兒宮內窘迫。

2.2 出血量和新生兒出生體重

陰道分娩組產婦分娩出血量、新生兒體重明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 并發癥率

陰道分娩組產褥感染率明顯低于剖宮產組（P<0.05），窒息率組間對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

自上個世紀90年代以來，隨著醫療技術的進步，新型醫療設備的完善普及，醫務工作人員知識能力的更新及社會經濟的良好發展和醫療環境的影響，導致剖宮產率呈逐年增高的趨勢，從而促使瘢痕子宮的孕產婦數量與日俱增。剖宮產手術雖然是保障母嬰平安的重要手段，但其畢竟是創傷性手術，對產婦或新生兒都有一定的影響。因此降低首次妊娠剖宮產率，尤其是對無醫學指征的剖宮產進行限制并鼓勵前次剖宮產術行子宮下部橫切口且術后切口恢復良好無陰道分娩禁忌證的孕婦進行陰道試產成為降低剖宮產率的主要手段。瘢痕子宮妊娠是臨床上子宮破裂的常見原因[5]，在妊娠后期及分娩過程中由于子宮壓力的增高易導致子宮瘢痕處破裂，出現大出血情況。因而很多醫生及產婦因懼怕子宮破裂均首要考慮剖宮產術。該次研究結果也表明，37例陰道試產者成功32例，成功率86.48%，僅1例出現了子宮破裂先兆。

在該次研究中，陰道分娩組產婦產后陰道出血量、產褥感染率數據相對優于再次剖宮產組，而新生兒窒息率數據則相差不大。表明，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在嚴格經過陰道試產篩選條件后，可進行陰道試產，對再次剖宮產帶來的切口愈合不良、切口感染及產后出血量的控制都有積極作用，甚至能夠在遠期復查時改善盆腔組織的粘連情況，并且對于新生兒的窒息發生率無不良影響[6-7]。在瘢痕子宮再次妊娠孕婦的陰道試產過程中，醫護人員應密切關注其生命體征變化、胎心數值變化及產程情況，全程監測。若發現產婦表現子宮下段壓痛，準確判斷情況，及時作出正確有效處理，或轉剖宮產；在第二產程中，可按實際情況使用產鉗、胎頭吸引等助產技術以縮短第二產程時間，禁止增加子宮壓力，預防子宮破裂；在胎兒娩出后，應立即進行子宮內腔仔細探查，查看子宮瘢痕是否完整，判斷是否存在子宮破裂征象，可適量使用縮宮素，以降低產后的出血量。該次研究結果與王小萍[8]研究結果一致，在其研究中，陰道分娩組出血量為（141.3±15.3）mL，剖宮產組為（236.2±22.6）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦再次妊娠時若滿足陰道分娩指征且掌握了陰道試產適應證及相關禁忌證時，陰道試產是其分娩方式的合理選擇，效果明確，相對安全性較好，在臨床工作上具有可行性。

[參考文獻]

[1] 陸宣平，陳友國，韓冰，等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究[J].實用婦產科雜志，2014，30（4）：260-262.

[2] 朱慶霞.60例瘢痕子宮產婦經陰道試產臨床觀察[J].山東醫藥，2015，55（31）：71-72.

[3] 洪婧貞，洪淑蓉，胡繼芬，等.瘢痕子宮產前預測改良評分法的臨床研究[J].實用婦產科雜志，2015，31（2）：135-138.

[4] 王進，朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產對母嬰影響及并發癥分析[J].中國婦幼健康研究，2015，47（2）：304-306.

[5] 宗克成.高頻超聲在剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇中的意義[J].中國婦幼保健，2014，29（33）：5533-5534.

[6] 張亞紅，敬源，黃志蘭，等.瘢痕子宮婦女人工流產術后即時放置宮內節育器的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2015，23（4）：280-283.

[7] 韓一栩，劉玉珠.瘢痕子宮二次妊娠剖宮產術后并發癥發生情況分析[J].中國婦幼保健，2014，29（20）：3246-3248.

[8] 王小萍.剖宮產瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩的臨床觀察[J].臨床醫藥文獻雜志，2017，4（38）：7394-7395.

（收稿日期：2018-02-25）