中老年乙肝相關(guān)性腎炎的臨床及病理分析

周 爽，婁 巖，劉樹軍，孫廣東

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

乙型病毒性肝炎(HBV)是一種由乙型肝炎病毒引起，以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊。瑢?duì)人類健康造成巨大威脅。據(jù)報(bào)道，全球有超過3.5億人口攜帶乙肝病毒，每年約有60萬人死于HBV相關(guān)疾病[1]。乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-GN)作為HBV感染的肝外表現(xiàn)之一，是亞洲最常見的繼發(fā)性慢性腎小球腎炎[2]。我國(guó)HBV-GN 的發(fā)病率也高于世界其他地區(qū)[3]。HBV-GN病理類型多種多樣，幾乎所有的腎臟病理改變都可以出現(xiàn)在此種疾病中，目前常見的有：膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎[4]，此外還有系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病等。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2003年11月-2016年3月間在吉大二院腎病內(nèi)科行腎穿刺活檢，且病理證實(shí)為HBV-GN的病例112例，其中男91例，女21例，男∶女=4.3∶1，年齡區(qū)間(12-73)歲，平均年齡(38.58±13.32)歲。根據(jù)年齡將所有患者分為青少年組(<40歲)、中老年組(≥40歲)。其中，中老年組患者55例，男44例，女11例，男∶女=4∶1，年齡區(qū)間(40-73)歲，平均年齡(49.09±7.73)歲；青少年組患者57例，男47例，女10例，男∶女=4.7∶1，年齡區(qū)間(12-39)歲，平均年齡(27.69±8.09)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1989年HBV-GN座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎組織疾病；③腎穿刺活檢組織中可找到HBV抗原。其中②③作為診斷的必備條件[5]，112例均符合上述診斷條件。腎臟病理診斷及分型依照我國(guó)腎活檢病理標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3研究方法查閱病歷，收集所有患者的性別、乙肝病史、糖尿病病史、收縮壓、舒張壓、蛋白尿、血尿、24小時(shí)尿蛋白定量(24 h-UP)、肝功、白蛋白、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率(eGFR)、抗病毒藥物、血清學(xué)指標(biāo)(HBs Ag 、HBs Ab、 HBe Ag、HBeAb、 HBc-IgG)。

1.4腎臟病理檢查腎穿刺活檢的樣本分為3部分，分別做光鏡(HE、PAS、PAM、Masson)、免疫熒光及電鏡檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組HBV-GN患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比分析中老年組高血壓的發(fā)病率與青少年組無明顯差異，但血壓平均水平明顯高于青少年組(P<0.05)，中老年組患者糖尿病的發(fā)病率明顯高于青少年組(P<0.05)，中老年組eGFR水平明顯低于青少年組(P<0.05)。其他指標(biāo)兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

2.2兩組HBV-GN患者的病理類型對(duì)比分析兩組患者的病理類型均以膜性腎病最常見，其次為系膜增生性腎小球腎炎，兩組患者相比較，各種病理類型均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.3兩組HBV-GN患者的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比分析中老年組及青少年組患者中以大三陽[HBs Ag(+),HBe Ag(+),HBc-IgG(+)]發(fā)病率最高(54.55%；73.68%)，且中老年組的小三陽[HBs Ag(+),HBe Ab(+),HBc-IgG(+)]發(fā)病率顯著高于青少年組(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

HBV-GN是由乙型肝炎病毒導(dǎo)致的免疫復(fù)合物沉積于腎臟的疾病[1,4]，臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，部分患者可伴有血尿，如不及時(shí)治療，則會(huì)逐漸發(fā)展為終末期腎病，給患者及家屬帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期診斷及治療HBV-GN具有極其重大的意義。

本研究中共收集112例HBV-GN患者的臨床資料，不同年齡組之間男女比例并無明顯差異，男性發(fā)病率高于女性(男∶女=4.3∶1)，這可能與男性和女性在免疫反應(yīng)方面存在差異，女性對(duì)HBV的抑制較強(qiáng)，而男性則容易患HBV，從而引發(fā)HBV-GN。這與文獻(xiàn)報(bào)道[1,7]的結(jié)果基本一致。HBV-GN的發(fā)病率在不同年齡組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與現(xiàn)有研究[1,8]的普遍認(rèn)知不符，這可能與本研究中所選樣本量較少有關(guān)。中老年組血壓水平明顯高于青少年組，這與中老年患者心血管功能老化有關(guān)。在eGFR水平上，中老年組明顯低于青少年組，與其他研究[9]中所得到的結(jié)論相符，這與老年人腎臟退化及腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)因素增多有關(guān)[9]。本研究中，中老年組糖尿病的發(fā)病率也明顯高于青少年組，糖尿病也是造成腎功能損害的重要因素，高血壓和糖尿病均可造成eGFR的降低。另外隨著年齡增長(zhǎng),腎小球致密斑對(duì)滲透壓的調(diào)節(jié)能力減弱,遠(yuǎn)端小管的血管內(nèi)皮損傷增加,亦促進(jìn)eGFR的降低。因此，臨床上對(duì)于年齡較大且乙肝表面抗原陽性或乙肝表面抗原陰性但疑似HBV-GN者，尤其是患有高血壓及糖尿病的患者，應(yīng)盡早行腎穿刺活檢明確診斷，早期治療，延緩腎臟病變進(jìn)展。

表1 兩組HBV-GN患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比分析[n(%)]

與青少年組比較：*P<0.05

表2 兩組 HBV-GN患者的病理類型對(duì)比分析[n(%)]

表3 兩組HBV-GN患者的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比分析[n(%)]

與青少年組比較：*P<0.05

乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-GN)的病理類型以膜性腎病最常見，本研究中兩組均以膜性腎病為主要病理類型，次之為系膜增生性腎小球腎炎，這與既往研究[10]中結(jié)果相符。

血清學(xué)方面，中老年組的小三陽的發(fā)病率明顯高于青少年組(P<0.05)，青少年組大三陽的發(fā)病率明顯高于中老年組，出現(xiàn)上述表現(xiàn)可能與青少年多為急性感染，而中老年患者多為慢性感染有關(guān)[11]。乙肝病毒HBe Ag(+)表明乙肝處于高度復(fù)制狀態(tài)，傳染性強(qiáng)，是乙肝急性期的重要血清學(xué)表現(xiàn)[12]，與本次研究中所得出的結(jié)論大致相符。臨床上對(duì)于懷疑HBV-GN，無論血清學(xué)改變?nèi)绾危鶓?yīng)盡早行腎穿刺活檢。

總之，對(duì)于臨床上懷疑HBV-GN的中老年患者，尤其合并基礎(chǔ)疾病的中老年患者，一方面應(yīng)積極控制原有基礎(chǔ)疾病，同時(shí)在排除禁忌癥的情況下，應(yīng)盡早行腎穿刺活檢病理以明確診斷，并積極治療，盡可能減輕腎功能損害，避免發(fā)展至終末期腎病。為了更好地了解HBV-GN的臨床及病理特點(diǎn)，仍需要多中心、大樣本量的研究。