糖尿病腎病患者血清胱抑素C和尿微量白蛋白檢測(cè)水平分析

趙 帆，張 枚，何 訸，黃亨建

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)病變進(jìn)程中的最常見、最嚴(yán)重的慢性微血管損傷并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致DM患者發(fā)生腎衰竭和死亡的主要因素之一[1]。起病和病變演變極其隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床癥狀不明顯，尿蛋白常為陰性，傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)如SCr、SUrea等基本在正常范圍內(nèi)，臨床難以被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而發(fā)展為腎功能不全、腎衰竭等終末期腎病(ESRD)，嚴(yán)重威脅DM患者的生命健康。研究表明[2]，DM腎損害早期(早期DN)病變具有可逆性。早期診治是有效逆轉(zhuǎn)或降低DM對(duì)患者腎功能損害的關(guān)鍵。本文回顧性分析116例T2DM患者檢測(cè)血清胱抑素C(Cys-C)和尿微量白蛋白(mAlb)、SCr和SUrea結(jié)果，旨在探討Cys-C和mAlb檢測(cè)在DN患者腎功能損害早期診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取116例2015年1月-2017年6月本院內(nèi)分泌科門診和住院治療的T2DM患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者UAER水平分為3組，42例UAER<30 mg/24 h的T2DM患者納入單純糖尿病(DM組)組，其中男性26例、女性16例，平均年齡(57.0±6.9)歲，病程2-17年。38例UAER在30 mg/24 h-300 mg/24 h范圍內(nèi)的T2DM患者納入早期DN組，其中男性23例、女性15例，平均年齡(56.1±7.2)歲，病程3-18年。36例UAER>300 mg/24 h的T2DM患者納入臨床DN組，其中男性22例、女性14例，平均年齡(58.3±8.1)歲，病程4-21年。同時(shí)，根據(jù)DM病程時(shí)間長(zhǎng)短將T2DM患者分成3個(gè)階段，43例患者病程<5年，40例患者的病程在5-15年，33例患者病程>15年。所有患者入選前均未使用腎毒性藥物，環(huán)孢素以及糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，病情均符合《中國2型糖尿病防治指南》[3]和《ADA糖尿病診療指南》[4]關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并排除1型糖尿病、重要臟器病變、惡性腫瘤病史、DM急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒)、高熱、尿路感染及腎炎等病癥患者。同期選取45例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性28例、女性17例，平均年齡(60.1±8.5)歲，經(jīng)檢查入選體檢者均無DM史且重要臟器(心、肝、腎等)功能正常。T2DM各組與對(duì)照組體檢者在年齡、性別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較P>0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試劑與儀器 Cys-C、mAlb、SrC和SUrea檢測(cè)試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品以及檢測(cè)儀器羅氏cobas c702全自動(dòng)生化分析儀(羅氏cobas c702)均由羅氏公司提供，檢測(cè)操作步驟及儀器操作均嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書規(guī)定執(zhí)行。

1.2.2檢測(cè)方法 所有入選者均在次日清晨空腹使用真空采血管采集靜脈血3 ml，置室溫。按常規(guī)方法(3 000 r/min，離心10 min)收集血清樣本，在羅氏cobas c702上采用免疫比濁法檢測(cè)Cys-C，采用終點(diǎn)法檢測(cè)SCr，采用速率法檢測(cè)SUrea。同時(shí)收取清晨中段尿10ml樣本，按常規(guī)方法(3 000 r/min，離心10 min)收集上清液，在羅氏cobas c702上采用免疫比濁法檢測(cè)mAlb。

2 結(jié)果

2.1四組Cys-C、mAlb、SCr和SUrea檢測(cè)結(jié)果比較結(jié)果顯示 Cys-C和mAlb檢測(cè)水平隨著T2DM的病情進(jìn)展加重，兩者水平逐步上升。早期DN組檢測(cè)Cys-C和mAlb水平高于單純DM組、對(duì)照組，比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床DN組Cys-C、mAlb、SCr和SUrea檢測(cè)水平高于早期DN組、單純DM組和對(duì)照組， 比較P<0.05或P<0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純DM組和早期DN組SCr、SUrea檢測(cè)水平高于對(duì)照組，比較P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2早期DN患者Cys-C檢測(cè)水平與mAlb檢測(cè)水平的相關(guān)性分析以Cys-C檢測(cè)水平為因變量，mAlb檢測(cè)水平為自變量進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，Cys-C檢測(cè)水平與mAlb檢測(cè)水平呈正相關(guān)，r值為0.9871，P值為0.037，95.0%置信區(qū)間為0.7125-0.9979。

2.3T2DM患者不同病程組Cys-C、mAlb單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的陽性檢出率比較結(jié)果顯示 Cys-C陽性檢出率由51.2%上升至100.0%，mAlb陽性檢出率由44.2%上升至87.9%。兩項(xiàng)指標(biāo)陽性檢出率隨病程的延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)，預(yù)示陽性檢出率變化可反映病情發(fā)展。Cys-C和mAlb聯(lián)合檢測(cè)的總陽性檢出率(84.5%)高于兩者單項(xiàng)檢測(cè)的總陽性檢出率(分別為69.8%，61.2%)，比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 四組Cys-C、mAlb、SCr和Surea檢測(cè)結(jié)果比較

注：Cys-C：胱抑素；mAlb：尿微量白蛋白；SCr：血清肌酐；SUrea：血清尿素。與單純DM組、對(duì)照組比較，aP<0.05或bP>0.05；與早期DN組、單純DM組和對(duì)照組比較，cP<0.05或dP<0.01。

表2 T2DM患者不同病程組Cys-C、mAlb單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的陽性檢出率比較 [n(%)]

注：與總單項(xiàng)指標(biāo)的陽性檢出率比較，gP<0.05

3 討論

隨著人均壽命延長(zhǎng)、人民生活飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的改變，DM發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。DM進(jìn)展與患者腎微血管病變密切相關(guān)，腎臟具有過濾體內(nèi)毒素、防止蛋白等物質(zhì)漏出的功能。腎小球?yàn)V過率(GFR)、監(jiān)測(cè)癥狀、腎組織病理學(xué)檢查、檢測(cè)SCr、SUrea等是判斷腎損傷的重要依據(jù)[5]，但SCr檢測(cè)敏感性差，SUrea受腎前因素影響較大，易受血紅蛋白等因素干擾，腎組織活檢患者難以接受。在腎損傷早期難以發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過治療最佳的時(shí)機(jī),是導(dǎo)致DM患者腎功能損傷發(fā)展為ESRD主要原因[6]。本研究結(jié)果顯示，SCr和SUrea檢測(cè)水平僅在臨床DN組中高于對(duì)照組、單純DM組和早期DN組(P<0.05)，而單純DM組和早期DN組SCr、SUrea檢測(cè)水平雖高于對(duì)照組，但比較P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明DM患者發(fā)生腎功能輕微損傷時(shí)，檢測(cè)SCr和SUrea水平變化不能及時(shí)反映患者的腎功能狀況。

Cys-C是目前臨床一種較為理想評(píng)價(jià)GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物，在人體的各種(血液、尿液、腦脊液等)體液中和所有有核細(xì)胞的表面廣泛分布，由多個(gè)氨基酸殘基(122個(gè))組成的低分子蛋白質(zhì)。正常生理情況下因分子量小帶正電荷可自由通過腎小球?yàn)V膜，濾過的99.9%在近端腎小管被重吸收后完全降解。在腎功能評(píng)估方面具有敏感性好、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，檢測(cè)水平變化不受膽紅素、甘油三酯、惡性病變等因素的干擾，且與性別、年齡、生活習(xí)慣等無關(guān)，可快速評(píng)估患者GFR。研究證實(shí)[7]，Cys-C對(duì)腎小球?yàn)V過膜敏感性優(yōu)于SCr和SUrea，當(dāng)患者腎功能(如腎小球?yàn)V過功能受損、濾過負(fù)荷增加)有輕度變化或早期損傷時(shí)，血清Cys-C水平迅速升高。mAlb是一種帶負(fù)電荷的中分子蛋白質(zhì)，由各種實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。正常情況下血液中的mAlb不能通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)腎功能(腎小球?yàn)V過膜的通透性改變或腎小管對(duì)蛋白質(zhì)的重吸收功能減弱)受損時(shí)，尿中mAlb水平迅速升高，其升高幅度與腎功能損傷程度呈正相關(guān)。研究證實(shí)[8]，mAlb是腎小球電荷選擇性異常、篩網(wǎng)選擇性屏障損傷和判斷腎小球受損程度的重要蛋白，其水平升高是腎功能損傷的一個(gè)早期信號(hào)。DM患者腎損害早期的臨床特征以微量蛋白尿?yàn)橹鳎瑱z測(cè)mAlb可對(duì)DM引起的早期腎功能改變具有較高的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，Cys-C和mAlb檢測(cè)水平隨著T2DM的病情進(jìn)展加重，兩者水平逐步上升。早期DN組檢測(cè)Cys-C和mAlb水平高于單純DM組、對(duì)照組，比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床DN組Cys-C和mAlb檢測(cè)水平高于早期DN組、單純DM組和對(duì)照組，比較P<0.05或P<0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明T2DM患者腎功能損害過程中，GFR功能下降能引起Cys-C和mAlb檢測(cè)水平改變，且隨著病情加重而逐步上升[9]。Cys-C檢測(cè)水平與mAlb檢測(cè)水平呈正相關(guān)，r值為0.987 1，P值為0.037，95.0%置信區(qū)間為0.7125-0.9979。預(yù)示兩指標(biāo)檢測(cè)的相關(guān)性較好，其水平變化可為T2DM患者腎功能的早期診斷提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

本研究通過對(duì)T2DM患者血尿指標(biāo)的聯(lián)檢，對(duì)DM腎功能早期損傷的狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，Cys-C陽性檢出率由51.2%上升至100.0%，mAlb陽性檢出率由44.2%上升至87.9%。說明Cys-C和mAlb陽性檢出率隨病程的延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)，預(yù)示陽性檢出率變化可反映病情發(fā)展。Cys-C和mAlb聯(lián)合檢測(cè)的總陽性檢出率(84.5%)高于兩指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)的總陽性檢出率(分別為69.8%，61.2%)，比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者聯(lián)檢可提高DM患者腎功能損害的檢出率，有利于及早發(fā)現(xiàn)DN，及早進(jìn)行診治，對(duì)改善DN患者生活、生命質(zhì)量方面有著重要的臨床意義。