血清膽紅素水平與急性心肌梗死患者長期預后關系的探討

臧希文，陳 濤，齊向前

(泰達國際心血管病醫院 心內二科,天津300457)

在我國，目前影響人群壽命的主要死亡原因是心血管疾病。急性心肌梗死具有高病死率、高患病率、高復發率等特點，它是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型。其基本病理變化為在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，血管內斑塊破裂繼發血栓形成導致急性血管閉塞，心肌組織缺血、缺氧以及壞死。2002-2015年急性心肌梗死死亡率總體呈上升趨勢，從2005年開始，AMI死亡率呈現快速上升趨勢。雖然冠狀動脈血管成形術及冠脈內支架植入術可以及時打通閉塞的血管，挽救患者部分瀕死的心肌組織，但仍有部分患者，預后不理想[1]。因此防治急性心肌梗死的發生及改善其臨床預后成為現階段我國心血管內科醫生的首要問題。

最近研究顯示，急性 ST 段抬高心肌梗死(STEMI) 患者血清總膽紅素 (TB) 水平與經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)后短期臨床事件密切相關，而與長期臨床預后無明顯關系[2]。本文旨在探究血清總膽紅素水平與急性心肌梗死患者遠期預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1資料

連續性入選2013年10月28日至2014年4月30日于天津泰達國際心血管病醫院就診的AMI患者598例，其中男 427 例，女 171 例。包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，所有患者均符合2012年ESC第3版AMI診斷標準。排除感染性疾病、血液系統性疾病、呼吸系統疾病、免疫系統疾病及肝腎功能異常的患者，同時排除發病時正在應用影響膽紅素代謝藥物的患者。收集入選者的一般臨床資料，包括既往病史、性別、年齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病、陳舊性心肌梗死病史。

1.2方法

入選的598名患者按總膽紅素水平分為兩組，總膽紅素正常者(TB≤17.1 μmol/L) 為實照組，共482例，其中男334例，女148例，平均年齡61.98±11.22歲；總膽紅素升高組(TB>17.1 μmol/l)為實驗組，共116例，其中男93例，女23例，平均年齡61.87±10.84歲。所有患者于入院后次日空腹狀態下采集肘正中靜脈血5 ml，采用改良重氮法檢測患者的總膽紅素、結合膽紅素以及其他相關指標。

1.3觀察指標

隨訪3年，觀察隨訪期間所有患者發生主要不良心血管事件(MACE)的情況。MACE事件包括全因死亡、再發非致死性心肌梗死及心力衰竭。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組患者一般臨床資料情況比較

兩組患者在年齡、既往病史、吸煙史、病變血管、尿酸及紅細胞分布寬度的比較中，差異無統計學意義(P>0.05)。在性別上，實驗組中男性比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.020，表1)。

2.2兩組患者發生主要不良心血管事件情況

隨訪3年，實驗組共發生MACE事件21例(18.10%)，其中，再發非致死性心肌梗死3例(2.59%)，心衰4例(3.45%)，死亡14例(12.07%)。對照組共發生MACE事件128例(26.56%)，其中再發非致死性心肌梗死37例(7.68%)，心衰45例(9.34%)，死亡46例(9.54%)。實驗組再發心肌梗死及心衰的發生率均較對照組降低(P=0.049，0.038)。

2.3多因素Logistics回歸分析

雖然兩組患者在年齡方面比較無明顯統計學差異，但考慮到年齡較高的患者，各器官功能較年齡較低患者有所減退，所以我們把年齡及總膽紅素均帶入方程作為自變量，MACE事件作為因變量分析，總膽紅素為MACE事件的保護性因素(P=0.045,OR=0.964)，而年齡為MACE事件的危險因素(P=0.001,OR=1.030)。其中，對于心力衰竭，膽紅素為保護性因素(P=0.029,OR=0.931)，年齡為危險因素(P=0.014,OR=1.035)；對于非致死性心肌梗死，膽紅素也為保護性因素(P=0.012 ,OR=0.906)(表2、3、4)；而死亡與膽紅素水平及年齡無明顯關系。

表1 對照組與實驗組一般臨床資料的比較

表2 年齡、總膽紅素水平與MACE事件的發生情況

表3 年齡、總膽紅素水平與心衰的發生情況

表4 總膽紅素水平與再發非致死性心肌梗死的發生情況

3 討論

研究發現在動脈粥樣硬化的斑塊中發現活化的T細胞、HLA-II、血管細胞產生的免疫因子，抗氧化低密度脂蛋白抗體和熱休克蛋白等，這些均提示免疫炎癥機制參與動脈粥樣硬化的過程。Ross[3]第一次明確提出“動脈粥樣硬化是一種炎癥疾病”。從動脈粥樣斑塊的形成、破裂，到繼發血栓形成的各個階段，均有炎癥細胞和炎癥介質參與。同樣，在急性心肌梗死的發病過程中，氧化應激反應及炎癥反應發揮著不可或缺的作用。

目前，大多數研究認為膽紅素水平與冠心病發病之間呈明顯的負相關。有國內學者對92名急性心肌梗死患者血清膽紅素水平進行研究，發現急性心肌梗死患者的血清膽紅素水平較健康體檢者明顯降低[4]。

而對于膽紅素水平與冠心病患者預后之間的關系尚不統一，尤其是對于急性心肌梗死而言。劉娟[5]等人在對100例急性心肌梗死病人隨訪1個月后發現，不良事件組血清膽紅素較非事件組顯著降低。Fang-Yang Huang[6]等人在2016年進行了一項回顧性分析，發現對于急性心肌梗死的患者，初始血清膽紅素水平越高，發病30天內死亡的風險越高(OR=2.35,95% CI 1.15-4.77)。同時，多項研究[7-9]也證實上述結論。以上研究均為短期預后而言，但有人認為膽紅素水平對急性心肌梗死患者的長期預后沒有明顯影響[6,10]。為了明確膽紅素水平與急性心肌梗死患者長期預后的關系，我們對急性心肌梗死患者隨訪3年，發現較高的膽紅素水平可顯著減低患者發生不良事件的可能(P=0.045,OR=0.964,95% CI 0.930-0.999)，尤其是心衰(P=0.029,OR=0.931,95% CI 0.874-0.993)和再發非致死性心肌梗死(P=0.012,OR=0.906,95% CI 0.839-0.978)，而膽紅素水平對全因死亡的影響無明顯統計學意義，這可能與樣本量有關。

1994年，Schwertner[11]等人最先發現冠狀動脈粥樣硬化程度與膽紅素水平呈明顯的負相關。在隨后的多項研究中，人們發現膽紅素是一種重要的內源性抗氧化劑及抗炎物質[12-14]，它可有效捕獲及清除氧自由基，保護脂類和脂蛋白不被氧化為低密度脂蛋白，降低血液中LDL及Apo a的水平，進而降低膽固醇的水平，從而延緩動脈粥樣硬化的進程。同時，有研究認為膽紅素具有保護血管內皮細胞的功能[15]，這可能與其降低補體活性，參與免疫反應并促進鐵蛋白的合成有關。

高齡，是急性心肌梗死患者預后不良的獨立危險因素[16]，王輝[17]等人通過研究發現，高齡STEMI患者預后明顯不良，這與我們的研究結果相一致。因此，積極控制危險因素，盡快開通梗死相關動脈，規范及規律的藥物治療，對高齡患者來說必不可少。

綜上所述，膽紅素是心肌梗死患者預后的指標之一，臨床上應得到廣大醫生的注意。