急性心肌梗死患者PCI術中血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑冠脈給藥的研究

郭洪山,池 琦,張玲玲

(撫順礦務局總醫(yī)院 1.循環(huán)內科；2.醫(yī)學影像科介入病房；3.神經內科，遼寧 撫順113000)

急性心肌梗死(AMI)內科治療死亡率接近30%[1],早期開通梗死相關血管,進行心肌再灌注治療是首要治療目標,經皮冠脈介入(PCI)可以擴張冠脈血管,增加心肌供血,減小梗死面積并延緩梗死面積擴大,是AMI最主要的治療方法。但臨床發(fā)現(xiàn)經PCI治療后的心梗患者出現(xiàn)部分心肌灌注不良甚至無灌注的現(xiàn)象(即無再流現(xiàn)象No-reflow,NR)直接影響到患者生存率[2]。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑被認為是治療AMI,影響冠脈微循環(huán)的有效藥物,長期以來給藥方式以靜脈注射為主,本次研究將對急性心肌梗死PCI術中冠狀動脈內直接注射給藥進行評價。

1 資料與方法

1.1資料選取選取撫順礦務局總醫(yī)院2012年1月-2016 年12月間,診斷為急性心肌梗死94例老年患者,平均年齡69.3±12.3歲,男性60例,女性34例。除外既往有心梗、束支傳導阻滯,近期有三級手術,既往有凝血疾病和高血壓,肝腎功能不全病史。患者隨機平均分為A、B兩組,A組在PCI術中冠脈直接注入抗血小板藥物替羅非班,B組PCI術后靜脈靜點替羅非班。PCI術前、術后均行冠脈造影檢查,分別得出術前、術后的TMP分級,TIMI分級以及校正的TIMI幀數(shù)。TMP分級,高于2級(包括2級)認為是灌注良好,0-1級灌注不良；校正的TIMI幀數(shù)0-25幀認為灌注正常,25-40幀灌注一般,大于40幀認為灌注不良。

1.2抗血小板準備PCI治療前A、B組給予氯吡格雷300 mg口服,A組冠脈直接注入抗血小板藥物(替羅非班),劑量10μg/kg,術后靜點維持。B組持續(xù)靜點替羅非班。兩組靜點時間均為36小時,靜點劑量均為0.15 μg/kg。

1.3統(tǒng)計學分析使用SPSS統(tǒng)計軟件包,計數(shù)資料以百分數(shù)表示,行χ2檢驗。P<0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PCI術后A組達到TMP分級2級、3級的患者43例,占A組患者總數(shù)93.7%；對照組B組患者TMP分級2級、3級27例,占B組患者總數(shù)57.4%(P=0.003),TMP分級2級、3級患者數(shù)A組明顯高于B組,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后校正的TIMI幀數(shù)<25幀A組患者43例,占A患者總數(shù)91.4%,對照組B組患者26例,占B患者總數(shù)55.3%(P=0.005),A組幀數(shù)小于B組,說明血流速度加快,血管灌注明顯加強,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TIMI分級A組與B組間患者全部轉為TIMI3級,無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(具體數(shù)值參見表1)。

表1 患者PCI術前、術后相關數(shù)據(jù)[n(%)]

3 討論

AMI患者盡管積極給予常規(guī)治療,治療后冠狀動脈開通,堵塞癥狀減輕,心肌灌注明顯改善,但生存率依舊輕度下降,說明出現(xiàn)了微循環(huán)障礙,心肌細胞未有效灌注。PCI治療AMI患者出現(xiàn)無再流現(xiàn)象(NR)機率可達25%,并可繼發(fā)左心室擴大、充血性心力衰竭等危急癥狀。所以冠狀動脈微循環(huán)是評價PCI手術成功有效指標以及決定心梗患者預后的獨立危險因素[3]。

冠脈微循環(huán)相關的因素包括：無再流現(xiàn)象、微血栓形成、冠脈血流緩慢綜合征、心肌頓抑[4]。無再流現(xiàn)象是PCI術后最常見的并發(fā)癥,PCI術后行冠脈血管造影,在排除了血栓、痙攣等阻塞后,相應血管所支配心肌出現(xiàn)血流灌注減弱或消失被稱為NR現(xiàn)象。形成NR原因可歸結為：①冠狀動脈毛細血管內皮細胞損傷。實驗得出組織細胞缺氧導致冠狀動脈毛細血管內皮細胞凸起、水腫形成,形成毛細血管內細胞栓塞直接堵塞毛細血管,即為原位血栓形成；另再灌注后心肌細胞缺氧后高度水腫,間接壓迫毛細血管床,造成血管管腔相對變窄。②微血管痙攣：誘發(fā)因素主要為機械性對血管內膜牽拉,常見為支架擴張力與血流再灌注壓增強；其次PCI術使血小板及血栓發(fā)生反應,釋放縮血管因子,引起微血管痙攣。且當缺血再灌注后血毛細管的擴張能力下降,對擴血管因子反應性不敏感。③微栓子微循環(huán)栓塞：PCI過程中小血塊或粥樣斑塊碎屑沿著小血管移動,造成微血管堵塞、微梗死。

針對影響冠脈微循環(huán)機制,臨床采用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班)進行治療[5]。它是可逆性非肽類抗血小板藥物,與凝血因子Ⅰ競爭血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結合位點,抑制了冠狀動脈內微血栓形成,從而改善冠脈微循環(huán)。血小板受體拮抗劑臨床多采用靜脈和口服方式使用,鮮有冠脈內直接注射該類藥物的報道[6]。經冠脈內直接給藥精準接近靶點,藥物以最大濃度作用于靶血栓。本研究試圖通過冠脈內直接給藥,來探究是否可提高PCI的預后。冠脈內給藥A組術后TMP分級2級、3級較B組顯著增多,相應血管CTFC的幀數(shù)病例數(shù)比B組顯著減少,證明冠脈內直接注射血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班)可以增加心肌微循環(huán)水平的灌注。

冠脈造影評價指標 TIMI血流分級標準：0級：遠端閉塞血管無同方向血流灌注、無顯影；1級：對比劑少量通過梗阻部位,但未充盈該血管遠段；2級：對比劑通過梗阻血管遠段并充滿,但時間大于3個心動周期；3級：對比劑迅速充滿梗阻血管遠段。TIMI分級缺點：①人群之間存在診斷誤差,不同術者對同一冠脈TIMI分級診斷誤差率高達30%。②缺乏定量指標,難于量化分析。③手術室之間數(shù)據(jù)無可比性[7]。較正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù) (Corrected TIMI Frame Count,CTFC)計數(shù)冠脈血管開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數(shù),但LAD比LCX 、OM、RCA血管長,因此引入校正因子,一般將造影劑開始著色至通過LAD的幀數(shù)除以1.7,得到校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。計數(shù)TIMI第一幀應滿足：(1)造影劑充填冠狀動脈血管壁兩側；(2)造影劑勻速流入,保證覆蓋染血管直徑70%以上。選擇標記冠狀動脈血管:LAD、LCX標記到遠端的分叉；RCA標記到后外側支的第一分支。世界通用的幀速為30幀/秒[8]。CTFC 避免了TIMI分級存在的主觀誤差,對同一造影結果得出的CTFC誤差在0.75幀以下,并且得以量化數(shù)值[9]。TIMI血流分級與CTFC分級只能評價心包臟層血管血流,Gibson等提出的TIMI心肌灌注分級(TIMI yocardial perfusion,TMP),側重于心肌微循環(huán)灌注狀況的評判,更客觀的反映心肌組織再灌注的實際狀況,且也考慮到了造影劑排空方面的影響。TMP分級標準：1)TMP 0級：病變心肌無顯影,無一過性對比劑心肌染色,無排空；2)TMP1級：心肌顯影、排空很慢,但微血管的心肌染色呈“毛玻璃”樣,30秒后仍然可見病變心肌區(qū)域的對比劑殘留；3)TMP2級：心肌顯影、排空較慢。一過性對比心肌染色,3個心動周期后仍見病變心肌區(qū)高密度影,對比劑排空不明顯；4)TMP3級：心肌組織對比劑顯影和排空迅速,病變血管供血心肌區(qū)密度升高,“毛玻璃”樣改變在3個心動周期內完全消失,與無梗死血管類似。

不足之處：本研究沒有對評價心肌微血管水平灌注的另一主要方法：術后90 min心電圖ST段回落百分比(sum-STR )進行數(shù)據(jù)分析；術后TIMI分級中TIMI3級也可能存在無心肌組織灌注的情況,從而影響研究結果；沒有區(qū)分心肌梗死類型,冠脈給藥后S-T段抬高型與非S-T段抬高型是否有差別未做分析。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有助于改善梗死相關血管血液微循環(huán),恢復心肌再灌注,老年急性心肌梗死患者PCI術中冠脈內直接給藥是有效的藥物輔助治療方法。