Weber綜合征合并Claude綜合征伴椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥1例：診療體會(huì)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬燦燦，徐耀，張熙斌

作者單位

1225001 揚(yáng)州

江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)科

腦干解剖結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)核團(tuán)及纖維束交錯(cuò)縱橫。Weber綜合征和Claude綜合征均為少見的腦干綜合征，二者合并出現(xiàn)并不多見。椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種少見的以椎基底動(dòng)脈顯著增長(zhǎng)、增粗和扭曲為特點(diǎn)的腦血管病，臨床上多以后循環(huán)梗死就診，尤其以腦干梗死居多，因其臨床癥狀多隱匿，容易疏忽而漏診。現(xiàn)將江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的1例Weber綜合征合并Claude綜合征伴VBD報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，63歲，因“頭暈伴左側(cè)面部麻木9 h，右眼瞼下垂3 h”于2017-04-27入院。患者于上午8點(diǎn)左右感到頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，左側(cè)面部和肢體麻木，午后出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，伴左側(cè)肢體乏力，視物成雙，無飲水進(jìn)食嗆咳，無行走不穩(wěn)，無意識(shí)障礙，至江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診就診，查頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2017-04-27）示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)缺血灶及腔隙性腦梗死，基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)（圖1），擬“腦干梗死”收住院。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病1個(gè)月，未治療；面肌痙攣1年余，未治療。

入院查體：血壓148/80 mm Hg，神志清楚，對(duì)答切題，言語(yǔ)欠清，記憶力、理解力、計(jì)算力正常，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，右側(cè)眼瞼下垂，眼球呈外展位，內(nèi)收、上視及下視明顯受限，左眼球運(yùn)動(dòng)正常，伴旋轉(zhuǎn)及水平眼震。左側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)面部針刺覺減退，伸舌左偏，咽反射正常。四肢肌張力正常，左側(cè)肌力5級(jí)-，腱反射對(duì)稱，左側(cè)肢體針刺覺減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)，右側(cè)正常，Romberg征（-），無不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)病理征（-）。頸抵抗陰性（-），克氏征（-）。頸部各血管聽診區(qū)未聞及明顯血管雜音。

圖1 患者發(fā)病第1天頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描

輔助檢查：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃（2017-04-28）顯示雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、腦干多發(fā)陳舊性腔梗灶，基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)；彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）見中腦右側(cè)靠近中線處高信號(hào)，對(duì)應(yīng)擴(kuò)散系數(shù)為低信號(hào)，考慮急性梗死；動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）顯示左側(cè)頂葉、雙側(cè)枕葉及小腦血流量（cerebral blood flow，CBF）灌注降低（圖2）。頭CT血管成像（CT angiography，CTA）（2017-04-28）顯示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段多發(fā)鈣斑，輕度局限性狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，椎基底動(dòng)脈管腔多發(fā)鈣化，基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，未見明顯管腔狹窄（圖3）。頸部血管彩超見右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊（等回聲扁平斑塊7.9 mm×1.8 mm）。下肢血管彩超未見明顯異常。心臟彩超顯示左室順應(yīng)性降低。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律；房性期前收縮時(shí)呈房性期前收縮成對(duì)、短陣房性心動(dòng)過速、房性期前收縮部分未下傳；室性期前收縮時(shí)呈三聯(lián)律、插入型；ST-T改變。血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、凝血常規(guī)、電解質(zhì)未見明顯異常。血同型半胱氨酸：12.5 μmol/L。血常規(guī)：血小板81×109/L。

入院診斷：中腦梗死，Weber綜合征合并Claude綜合征，高血壓病，房性期前收縮，室性期前收縮。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分4分。

診療經(jīng)過：患者發(fā)病時(shí)間超過4.5 h，故未溶栓治療。給予拜阿司匹林、依達(dá)拉奉、疏血通、神經(jīng)節(jié)甘酯、B族維生素、丁苯酞、纈沙坦、氨氯地平等治療。患者發(fā)病第8天出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)加重，站立時(shí)向左側(cè)傾斜，不能獨(dú)立站立和行走。神經(jīng)系統(tǒng)體征：言語(yǔ)欠清，右側(cè)眼瞼下垂，眼球呈外展位，內(nèi)收、上視及下視明顯受限，左眼球運(yùn)動(dòng)正常，伴水平眼震，存在復(fù)視。左側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)面部針刺覺減退，伸舌左偏。左側(cè)肌力5級(jí)-，左側(cè)肢體針刺覺減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)顯著笨拙，右側(cè)正常，閉目難立征陽(yáng)性，站立不能，直線行走不能。NIHSS評(píng)分7分，增加3分，提示患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)展。行頭顱MRI（2017-05-08）示中腦急性梗死病灶范圍較前增大（圖4）。通過對(duì)本病例病情和影像學(xué)資料分析，從CTA上看到椎基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，測(cè)量基底動(dòng)脈直徑最寬約8.3 mm，分叉高于第三腦室（達(dá)到3級(jí)），偏移度位于邊緣以外（達(dá)到3級(jí)），故VBD診斷明確。在原有治療方案基礎(chǔ)上給予地塞米松8 mg減輕水腫，強(qiáng)化降壓，針刺及神經(jīng)康復(fù)治療，患者癥狀未繼續(xù)進(jìn)展。出院時(shí)（發(fā)病第20天）患者右眼球內(nèi)收有所改善，左側(cè)上、下肢體共濟(jì)失調(diào)好轉(zhuǎn)，自行行走，仍有右眼瞼下垂。出院時(shí)加強(qiáng)卒中二級(jí)預(yù)防教育，囑按時(shí)規(guī)律服藥，嚴(yán)格控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血常規(guī)等。

圖2 患者發(fā)病后第2天頭顱磁共振成像

圖3 患者發(fā)病第2天頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

圖4 患者發(fā)病第10天磁共振成像

隨訪：患者發(fā)病2個(gè)月至門診復(fù)查，仍有右眼運(yùn)動(dòng)障礙，NIHSS評(píng)分2分，改良Rankin量表評(píng)分1分，復(fù)查血常規(guī)示血小板78×109/L，繼續(xù)抗血小板聚集，嚴(yán)格控制血壓，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，目前繼續(xù)隨診中。

2 討論

腦干解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，病變范圍不同而臨床表現(xiàn)不一，診斷較困難。Weber綜合征和Claude綜合征往往以對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，均屬于少見的腦干梗死，頭顱MRI檢查對(duì)確診具有重要意義。Weber綜合征由David Weber于1863年首先報(bào)道，病變?cè)谝粋?cè)大腦腳底，最核心的損害在動(dòng)眼神經(jīng)纖維和錐體束，表現(xiàn)為病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和病變對(duì)側(cè)肢體偏癱，MRI上顯示其病變位于中腦腹側(cè)和大腦腳底部[1]。Claude綜合征由Claude于1912年首先報(bào)道，病變?cè)谥心X內(nèi)側(cè)被蓋部紅核及動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及病灶對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)[2]，若病灶范圍擴(kuò)大時(shí)，可能出現(xiàn)同側(cè)滑車神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或感覺障礙等。本病例表現(xiàn)為右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱及肢體不完全癱瘓，左側(cè)面部及肢體針刺覺減退，左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為中腦梗死，是一例少見的Weber綜合征合并Claude綜合征。定位在右側(cè)中腦（動(dòng)眼神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束）、紅核、內(nèi)側(cè)小腦聯(lián)系纖維受損，定性為缺血。本例為進(jìn)展性腦梗死，通過及時(shí)評(píng)價(jià)可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的病因，意識(shí)到其存在少見的椎基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，并且符合Wendy R.K.Smorker[3]于1986年提出VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm，基底動(dòng)脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm以上，位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣以外；按高度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為基底動(dòng)脈分叉低于或平鞍背水平，1級(jí)低于或平鞍上池，2級(jí)位于鞍上池和第三腦室之間，3級(jí)達(dá)到或高于第三腦室；水平移位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基底動(dòng)脈位于鞍背和斜坡正中為0級(jí)，位于旁正中之間為1級(jí)，位于旁正中和邊緣之間為2級(jí)，位于邊緣以外或橋小腦腳為3級(jí)。如果上述高度評(píng)級(jí)≥2級(jí)或位置偏移度≥2級(jí)，且椎基底動(dòng)脈最寬直徑≥4.5 mm，即診斷為VBD。基底動(dòng)脈直徑越大，分叉高度評(píng)分和側(cè)移評(píng)分越高，發(fā)生后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高[4]，且梗死灶多位于基底動(dòng)脈偏移位置的對(duì)側(cè)[5]。除此之外，VBD還可能出現(xiàn)顱神經(jīng)刺激或受壓癥狀（面部痙攣、三叉神經(jīng)痛）、腦干受壓癥狀、腦出血、梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床癥狀[6]。有研究通過對(duì)269例急性腦梗死患者進(jìn)行磁共振血管造影分析顯示28例（10.41%）存在VBD，說明急性腦梗死的VBD發(fā)病率較高[7]，故須引起臨床醫(yī)生的高度重視。CTA可以細(xì)致地顯示腦血管解剖結(jié)構(gòu)，明確看到擴(kuò)張的基底動(dòng)脈呈“z”形、“s”或“c”型等，還可顯示管壁內(nèi)鈣化斑及附壁血栓情況，可作為VBD診斷的首選檢查方法，為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。既往研究顯示，單純基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張占40%，基底動(dòng)脈繼發(fā)雙側(cè)椎動(dòng)脈擴(kuò)張占2%，雙側(cè)椎動(dòng)脈擴(kuò)張占16%，基底動(dòng)脈伴單側(cè)椎動(dòng)脈擴(kuò)張僅有4%[8]。本病例最早1年前出現(xiàn)面肌痙攣（位置異常的椎基底動(dòng)脈在解剖位置上與面神經(jīng)毗鄰，導(dǎo)致最先壓迫面神經(jīng)），然后是高血壓病（與左側(cè)延髓腹外側(cè)的第九、十對(duì)顱神經(jīng)入腦血管壓迫有關(guān)），最后是腦干梗死（基底動(dòng)脈和左側(cè)椎動(dòng)脈異常擴(kuò)張延長(zhǎng)，偏移壓迫左側(cè)腦干），這些癥狀相繼發(fā)生，推測(cè)可能與椎基底動(dòng)脈的異常迂曲擴(kuò)張的發(fā)展過程有關(guān)，這與既往報(bào)道臨床癥狀的發(fā)展是有規(guī)律可循的相一致[9]。

本例患者存在明確的高血壓、高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等腦梗死常見的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者提出VBD也是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，基底動(dòng)脈直徑每增加1.0 mm，卒中致死風(fēng)險(xiǎn)增高1.23倍[11]，病因可能是內(nèi)彈力層和（或）平滑肌層缺失等先天性因素和導(dǎo)致長(zhǎng)期動(dòng)脈舒縮功能異常為主的后天獲得性因素共同作用的結(jié)果[12]。VBD的先天性因素多與常染色體顯性遺傳多囊腎、葡萄糖苷酶缺乏癥、Moyamoya病、血管周圍間隙擴(kuò)張、腦白質(zhì)病變、海綿狀血管瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥、動(dòng)脈疾病等有關(guān)[13]；后天獲得的危險(xiǎn)因素包括男性、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化等[14]，這些同樣是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，它們之間共同作用加速動(dòng)脈在發(fā)育過程中的異常，并且隨著基底動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張，發(fā)展為梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。VBD形成腦梗死機(jī)制可能為：①擴(kuò)張的血管血流緩慢，易形成微血栓并脫落，致遠(yuǎn)端血管阻塞或穿支動(dòng)脈開口栓塞；②大量血液滯留于擴(kuò)張的血管內(nèi)，血流呈雙向，流速緩慢，致遠(yuǎn)端血管灌注不足；③擴(kuò)張、迂曲的椎基底動(dòng)脈壓迫小動(dòng)脈、深穿支，特別是基底動(dòng)脈的分支，造成小血管閉塞[6，14]。本病例為中老年女性，臨床表現(xiàn)為眩暈、眼肌麻痹、左側(cè)肢體不完全癱瘓伴共濟(jì)障礙；既往高血壓，存在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)；MRI上看到多發(fā)性陳舊性腦梗死，說明已經(jīng)造成局部腦組織缺血梗死；ASL示后循環(huán)CBF灌注低下，提示有缺血改變；CTA示椎動(dòng)脈斑塊形成、椎基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，加重缺血發(fā)作；動(dòng)態(tài)心電圖未顯示存在明確的心源性栓塞；DWI看到中腦高信號(hào)，故按照低分子肝素治療急性卒中試驗(yàn)分型為小血管閉塞性，為VBD、高血壓、高同型半胱氨酸血癥和動(dòng)脈粥樣硬化等多重因素導(dǎo)致基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死（中腦旁正中動(dòng)脈閉塞），其神經(jīng)功能缺損進(jìn)展為以上危險(xiǎn)因素共同作用并進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，與血管擴(kuò)張?zhí)幯魉俣认陆狄鸬难魍巴牧鳎瑥亩鴮?dǎo)致反復(fù)的血栓形成有關(guān)。

治療依據(jù)2014年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、針刺、神經(jīng)康復(fù)、控制危險(xiǎn)因素等[15]。VBD作為腦梗死少見的危險(xiǎn)因素，目前尚無一種有效的治療方法，針對(duì)其出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行綜合性、個(gè)體化治療，包括內(nèi)科對(duì)癥治療和外科手術(shù)干預(yù)。前者給予降壓、降糖、調(diào)脂等控制所有可能使異常血管發(fā)生變化的危險(xiǎn)因素，尤其嚴(yán)格控制血壓有利于延緩癥狀的進(jìn)展，減少血管性癥狀的發(fā)生率；對(duì)有缺血性卒中患者可能出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊給予抗血小板聚集、抗凝、溶栓治療，目前認(rèn)為抗血小板聚集是安全有效的。后者對(duì)VBD所致腦神經(jīng)壓迫者可選顯微血管減壓術(shù)[16]，但也可能僅暫時(shí)緩解癥狀，并可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥[17]，有研究報(bào)道血管內(nèi)介入治療是安全可行的[18]，手術(shù)治療的方式及效果亟待更多的研究來證實(shí)。腦梗死急性期出現(xiàn)白細(xì)胞增加、氧自由基釋放、細(xì)胞內(nèi)水腫等病理變化。動(dòng)脈炎性病變也可能是VBD的重要因素，能影響血管發(fā)育并引起血管壁破壞的疾病都可能是VBD的病因和危險(xiǎn)因素。而地塞米松有非特異性抗氧化作用，防止細(xì)胞膜磷脂被自由基損害，還可主動(dòng)調(diào)節(jié)和恢復(fù)受損腦組織血液循環(huán)，減輕腦水腫，故這可能是本例患者使用激素有效的原因。有研究報(bào)道，小劑量地塞米松是安全的，在腦梗死急性期能發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，治療進(jìn)展缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損顯著減輕[19]。本病例通過抗血小板聚集、嚴(yán)格控制血壓、地塞米松減輕水腫等治療后神經(jīng)功能缺損顯著減輕，明顯改善患者預(yù)后，并未增加出血、感染、血壓及血糖升高等風(fēng)險(xiǎn)。患者出院后基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療規(guī)范進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防，2個(gè)月后門診復(fù)查腦梗死未再?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述，同時(shí)出現(xiàn)Weber綜合征及Claud綜合征兩種腦干綜合征屬少見病例，其病因多考慮腫瘤壓迫或血管病變，提醒神經(jīng)科專科醫(yī)生對(duì)于眩暈、眼肌麻痹起病的患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體非常重要。其次，對(duì)于神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的腦梗死患者，醫(yī)生必須仔細(xì)查找梗死的病因及危險(xiǎn)因素，既需要考慮臨床常見因素，但也不能忘記少見因素如VBD，通過對(duì)VBD的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)VBD伴腦梗死患者年均卒中風(fēng)險(xiǎn)為4.4%～7.8%，年均死亡率高達(dá)3.3%～5.8%[20]，這就需要臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生高度關(guān)注椎基底動(dòng)脈的異常現(xiàn)象，警惕VBD的可能，尋找VBD的危險(xiǎn)因素后做到及早對(duì)因治療。最后，動(dòng)脈炎性導(dǎo)致的VBD可以使用小劑量地塞米松試驗(yàn)性治療，能有效延緩疾病進(jìn)展，顯著改善患者日常生活能力。