顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者血壓變異性與預后的相關性研究

王楚涵，段婉瑩，李姝雅，劉麗萍

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指顱內血管破裂后，血液進入蛛網膜下腔，其中因顱內動脈瘤破裂導致的SAH約占80%[1-2]。該病起病急，預后差，常出現腦積水、腦水腫、遲發性腦缺血、癲癇、電解質代謝紊亂等并發癥。如何預防并發癥，改善患者預后是SAH治療的關鍵。2012年美國心臟學會/美國卒中學會發布SAH治療指南，指出“等容量、高血壓”對預防遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）、改善預后更為有效[3]。眾多研究表明，年齡、高血壓、手術時機、手術方式等因素也是影響患者預后的重要因素，但對于血壓的波動對SAH患者預后的影響，目前尚無文獻報道。本研究通過回顧性分析北京天壇醫院1年中收治的123例顱內動脈瘤性SAH（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的臨床資料，探討患者血壓變異性與預后的關系，為SAH患者的治療提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年11月-2016年11月在北京天壇醫院住院的aSAH患者123例，其中男57例，女66例，年齡22～80歲，平均（54.88±16.46）歲。納入標準：①所有患者符合全國第4屆腦血管病會議頒布的《腦血管疾病分類》中SAH診斷標準[4]。②所有患者發病72 h內經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為原發性顱內動脈瘤破裂導致的SAH。③發病后住院7 d以上。④入院后每天至少監測3次平均動脈壓。排除標準：①顱內動脈瘤不明確，發現的顱內動脈瘤不是本次蛛網膜下腔出血的責任動脈瘤（DSA未發現責任動脈瘤）。②妊娠期或哺乳期女性。③繼發性高血壓。④外傷性蛛網膜下腔出血。

1.2 研究方法 收集123例aSAH患者的病歷資料，包括患者的年齡、性別、入院美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、Hunt-Huss分級、Fisher分級、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、世界神經外科學會聯盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級[5]，收集患者從入院當天到入院第7天的平均動脈壓情況，每天8∶00、14∶00、20∶00平均動脈壓值。隨訪患者發病3個月時改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，以此作為臨床預后評價的指標[6]，1～3分為預后良好組，4～5分為預后不良組。計算兩組患者的血壓變異系數。血壓變異系數=血壓平均值的標準差／平均血壓×100%[7-9]。

1.3 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 19.0進行數據統計分析，定量資料采用（）形式，應用獨立樣本t檢驗進行組間比較，定性資料采用50%分位數（25%分位數，75%分位數）的形式，應用Mann-WhitneyU秩和檢驗進行組間比較，使用Spearman相關性分析，多組間比較應用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

123例aSAH患者中，發病3個月后預后良好106例，預后不良17例（死亡2例）。兩組患者基線資料和血壓變異情況比較見表1。

將因變量及自變量賦值。結局：預后良好=1，預后不良=0；入院NIHSS評分：＜5分=1，5～14分=2，15～24分=3，≥25分=4；入院GCS評分：＜4分=1，4～7分=2，8～11分=3，≥12分=4；WFNS分級：＜2級=1，2～3級=2，≥4級=3；血壓變異系數：＜5=1，5～14=2，15～24=3，≥25=4。單因素Logistic回歸分析結果見表2。

Spearman相關性檢驗結果顯示，GCS評分與3個月預后正相關（r=0.39，P＜0.001），WFNS分級與3個月預后負相關（r=-0.368，P＜0.001），血壓變異系數與3個月預后負相關（r=-0.184，P=0.049）。

3 討論

在我國SAH患者中，顱內動脈瘤破裂一次死亡率為15%，再次出血死亡率為40%，第三次死亡率為70%。SAH發生后，可因發生腦血管痙攣或DCI而增加死亡率和致殘率。如何控制血壓、預防DCI是改善患者預后的關鍵。

SAH發生后，血液進入蛛網膜下腔，引起腦脊液流出道梗阻、急性腦積水等，導致顱內壓增高，進而出現腦血流量減少，腦灌注壓下降，并導致腦水腫，引發DCI。腦循環自動調節機制受損，加重腦缺血，也是發生DCI的危險因素。有研究表明，在SAH后，一氧化氮通路功能障礙，增加超氧離子、降低具有調節血管舒縮作用的前列環素等分子通路的激活，能明顯干擾腦血流自動調節，導致血管擴張能力下降，發生DCI[10]。DCI發生時，腦循環自動調節機制受損，腦灌注壓取決于平均動脈壓變化，平均動脈壓升高可改善缺血區的血流量，降低可加重腦細胞缺血。如果血壓變異性增大，腦內灌注過度或不足，可加重缺血區細胞的細胞毒性反應、再灌注損傷及缺血再擴大。

血壓變異性通常以血壓變異系數表示，代表患者一定時間內的血壓波動程度。多個研究已經證實，較高的血壓變異性影響大面積腦梗死患者的預后，增加患者的死亡率及致殘率[11-12]。但SAH患者血壓變異性與預后的關系，目前尚無文獻報道。本研究收集123例aSAH患者的臨床資料，隨訪3個月時患者的mRS評分，結果顯示，預后良好組與預后不良組患者的血壓變異性比較，差異有統計學意義。血壓變異系數越大，預后越不良。同時，對患者一般基線資料的統計學分析結果顯示，患者入院NIHSS評分、入院GCS評分、WFNS分級與患者預后相關，NIHSS評分越高、GCS評分越小、WFNS越大，患者3個月mRS評分越高。有研究顯示，GCS評分越高預后越差，這也與本文的結論一致[13-14]，在此基礎上，本文結合回歸分析和Spearman相關性檢驗結果顯示，血壓變異性、入院GCS評分和WFNS分級對3個月預后均有影響。

表1 預后良好組與預后不良組患者基線資料和血壓變異情況比較

表2 單因素Logistic回歸分析

本研究選擇的病例數有限，未監測患者24 h血壓，部分患者受個體差異、基礎疾病等其他因素的影響，導致研究有一定局限性。后續的研究中，應增大樣本例數，監測更多時間點的血壓值。