社區水平的多學科綜合管理對腦梗死患者二級預防效果研究

王文科，王志強，袁偉紅，于彥，趙琳，王穎，柳德元，鹿月惠

中國國家卒中登記數據顯示，缺血性卒中在發病后3個月內復發率為12.9%，6個月為16%，12個月為17.7%[1]，這說明患者出院后回到社區復發率較高，還存在康復問題以及卒中后抑郁等精神科問題，而對于癱瘓臥床的患者，還存在繁重的護理問題，因此，社區腦梗死患者的管理涉及多學科。然而，關于腦梗死患者出院后接續的多學科管理研究尚未見報道。本研究的目的是探討出院后的恢復期腦梗死患者多學科綜合管理對二級預防的效果以及不同層級醫院醫療對接的重要性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年10月-2017年6月從神經內科病房出院回社區的腦梗死患者作為研究對象。入選標準：（1）18歲以上的常住人口。（2）符合急性腦梗死的診斷標準[2]：①急性起病；②局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤計算機斷層掃描/磁共振成像檢查排除腦出血。（3）首次或再發的大動脈粥樣硬化性腦梗死患者，發病時間≤1個月。（4）神志清楚，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分為1～20分，患者能配合做康復訓練和精神狀態評估。（5）患者在家中有家屬陪同和照顧，并且患者和家屬同意參加該項目。排除標準：（1）有嚴重的臟器功能衰竭；（2）患者不同意做康復訓練和拒絕精神狀態評估；（3）出血性卒中和短暫性腦缺血發作患者；（4）腦梗死發病＞1個月；（5）患者已參加其他科研項目；（6）除了大動脈粥樣硬化性腦梗死以外的其他缺血性卒中類型。共招募腦梗死患者172例，其中男114例，女58例，中位年齡66歲，有高血壓病史125例，糖尿病史60例，血脂異常史20例，吸煙史59例，飲酒史35例，有腦梗死病史46例，有卒中家族史8例。

1.2 研究方法 采用隨機對照的研究方法，將172例患者按照隨機數字方法分入管理組（90例）和對照組（82例）。對管理組給予多學科綜合管理的方法進行全方位管理，對照組按照出院醫囑執行，不做特殊管理。隨訪時間為6個月。

1.3 多學科綜合管理方法 （1）強化二級預防措施：由神經科醫師給予管理組強化二級預防措施，包括持續不間斷的抗血小板和他汀治療以及各種危險因素的控制達標[3]，每半月電話隨訪1次，重點是詢問并督促持續服用各種二級預防藥物以及服藥后是否出現相關的不適；每3個月復查一次常規生化檢驗，包括谷丙轉氨酶及肌酸磷酸激酶，記錄復發或全因死亡等。（2）出院患者家庭康復干預措施：根據文獻[4]制定家庭干預康復措施，由神經科的康復師負責對管理組患者及家屬或主要照顧者給予常用的家庭康復培訓，康復治療每次45 min，1次／天，每周5～6次。具體的康復內容包括：①上、下肢功能訓練；②手功能訓練；③日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）訓練；④語言訓練；⑤簡單的輔助器具使用訓練；⑥患者及主要照顧者心理調節。具體內容需要介紹，每月電話隨訪1次，了解患者的家庭康復現況、存在的問題，及時解答家屬提出的問題，并對家屬做再培訓。每3個月做一次NIHSS評分和Barthel指數評分。（3）精神科干預措施：根據《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》制定精神科干預措施[5]，精神科醫師給予管理組抑郁狀態篩查，對于有抑郁的患者[漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HRSD）評分≥17分]，培訓家屬簡單的家庭心理治療方法，同時，給予五羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，在抑郁癥狀緩解后繼續服藥治療4～6個月，每3個月做一次HRSD測查。（4）健康教育措施：由課題組的護士來完成此項工作。給予管理組患者及家屬相應的健康教育，包括安全用藥常識、腦血管病基本知識和康復知識等，每個月電話隨訪一次，了解患者及家屬對上述知識的掌握情況，并解答相關問題，在3個月來院復查時，再次對患者及家屬做一次全面的上述健康教育培訓。在第一次健康教育培訓前給予問卷調查，6個月后再次給予問卷調查。

1.4 觀察指標 主要觀察指標：腦梗死的復發率（腦梗死復發的診斷標準：入組患者在6個月的隨訪中，由于突發新的神經功能缺損并經過磁共振彌散加權成像明確診斷為腦梗死）。其他觀察指標：他汀治療率和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）達標率，抗血小板治療率，高血壓治療率（依據每次電話隨訪和來院復查時詢問的服藥情況來確定，將規律服藥人數除以高血壓總人數得出高血壓治療率）和血壓控制率（將血壓達到治療目標的人數除以高血壓總人數得出血壓控制率），糖尿病治療率和血糖達標率（計算方法與高血壓的類似），NIHSS評分和Barthel指數評分，卒中后抑郁（HRSD評分≥17分）的比例，健康教育相關內容的知曉率。

1.5 統計學處理 全部數據分析采用SPSS 19.0統計軟件進行，符合正態分布的計量資料采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料數據采用M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數（百分率）表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗。以雙尾P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組一般資料比較

表2 管理組和對照組他汀治療率和LDL-C達標率比較

2 結果

2.1 管理組和對照組一般資料比較 管理組和對照組患者在性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死等）、卒中家族史、不良嗜好（吸煙、飲酒）等方面比較，差異均無統計學意義（表1）。

2.2 管理組和對照組腦梗死復發率的比較 管理組有12例患者腦梗死復發，復發率13.3%，對照組有17例復發，復發率20.7%，兩組間腦梗死復發率比較，差異無統計學意義（χ2=1.675，P=0.196）。

2.3 隨訪3～6個月各項觀察指標變化情況

2.3.1 管理組和對照組他汀治療率和LDL-C達標率比較 兩組3個月時他汀治療率和LDL-C達標率的差異比較具有統計學意義（P＜0.01），6個月時差異顯著（P=0.001）（表2）。

2.3.2 管理組和對照組抗血小板治療率的比較管理組隨訪3個月和6個月時抗血小板治療率略有下降，均為95.6%（86/90）；而對照組則下降顯著，分別為48.8%（40/82）、31.7%（26/82）。兩組隨訪3個月和6個月時抗血小板治療率比較，差異均具有統計學意義（χ2=47.917、77.004，P＜0.001）。

2.3.3 管理組和對照組高血壓治療率和血壓控制率比較 在125例有高血壓病史的患者中，管理組占67例，對照組占58例。在隨訪3個月和6個月時，高血壓治療率和血壓控制率組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3.4 管理組和對照組糖尿病治療率和血糖達標率比較 在60例有糖尿病史的患者中，管理組和對照組各占30例。在隨訪3個月和6個月時，糖尿病治療率和血糖達標率組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.3.5 管理組和對照組NIHSS評分和中度以上功能障礙的比較 根據Barthel指數記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級。＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。將Barthel指數評分≤60分者合并稱為中度以上功能障礙，其在每組中所占的比例為中度以上功能障礙率。在隨訪3個月和6個月時，神經功能缺損評分和中度以上功能障礙的比例組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.001）（表5）。

2.3.6 管理組和對照組卒中后抑郁狀態比較管理組隨訪3個月和6個月時，發生卒中后抑郁的比例分別為3.3%（3/90）、2.2%（2/90），而對照組分別為19.5%（16/82）、18.3%（15/82）。兩組隨訪3個月（χ2=11.43，P=0.001）和6個月（χ2=12.441，P＜0.001）時發生卒中后抑郁的比例組間比較差異均具有統計學意義。

表3 管理組和對照組高血壓治療率和血壓控制率比較

表4 管理組和對照組糖尿病治療率和血糖達標率比較

表5 管理組和對照組神經功能缺損評分和中度以上功能障礙率比較

2.3.7 管理組和對照組患者及家屬3種常識知曉率比較 管理組和對照組隨訪6個月時，組間安全用藥、腦血管病基本知識、康復知識知曉率比較差異均具有統計學意義（P＜0.001）（表6）。

3 討論

隨訪6個月時管理組腦梗死的復發率為13.3%，而對照組為20.7%，雖然組間比較差異無統計學意義，但管理組的復發率有降低的趨勢，這可能與樣本量較小有關。此結果與中國缺血性卒中二級預防標準化治療（Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China，SMART）研究結果類似[4]，提示降低回歸家庭的腦梗死患者的復發率，除了對患者加強綜合管理外，可能還需要其他方面的干預，這有待于進一步研究。

本研究的結果顯示經過強化二級預防管理，隨訪3個月和6個月時，管理組在他汀治療率和LDL-C達標率、抗血小板治療率、高血壓治療率和血壓控制率、糖尿病治療率和血糖達標率等方面，均明顯好于對照組，這也與護士的健康教育相關。6個月內經多次培訓，管理組的患者和家屬在安全用藥、腦血管病基本知識和康復知識這3個方面知識的掌握程度顯著高于對照組，表明出院患者對疾病相關知識的了解，有利于二級預防治療依從性的提高。中國國家卒中登記數據庫顯示，我國出院3個月后缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者中，僅有63.6%持續服用出院時開具的所有卒中二級預防藥物[3]。本研究結果說明強化二級預防和強化健康教育的管理措施可顯著提高各種二級預防用藥的依從性和各種危險因素的控制率。

本研究對出院的腦梗死患者給予接續的康復指導，結果隨訪3個月和6個月時NIHSS評分和中度以上功能障礙率均低于對照組，提示對于腦梗死恢復期患者，出院后接續的康復指導有利于神經功能缺損的恢復，降低殘疾率。近期國內有小樣本研究結果提示社區康復護理干預是一種個體化的康復訓練計劃，可明顯提高卒中患者出院后生活質量，最大限度地降低殘障程度[6]。2018年的英國醫學雜志開放版發表了英國關于卒中社區康復的研究結果，他們評價了卒中出院后社區康復再培訓的可接受性和可行性，結果所有目標都完成了，說明再培訓試驗是可行的和可接受的[7]。

本研究對管理組的患者給予卒中后抑郁篩查，并對有抑郁癥狀者給予藥物和心理治療，在隨訪3個月和6個月時，卒中后抑郁的比例逐步下降，而對照組的患病率有所上升，提示經過及時發現并干預的患者，可以明顯降低卒中后抑郁的患病率，有利于改善患者的預后。抗抑郁治療不但可以減輕或緩解抑郁癥狀，還可以降低卒中后抑郁患者的殘疾率[8]，從而改善預后。

表6 管理組和對照組3種常識知曉率比較

本研究在實施過程中，遇到的主要問題是隨訪工作量非常大，課題組人員相對不足，醫務人員通過在業余時間電話隨訪，在患者來院復查時，每個子課題組派專人在醫院等候等辦法解決了這個問題。從長遠來看，完成這種出院接續管理工作，應當由社區全科醫生來完成，相關專科醫生的任務是做好培訓和協調工作。

今年出版的國外文獻提出了基于長期護理模式的卒中二級預防可以加強干預的效果[9]，這個研究的設計思想與本研究設計有部分相似。由于腦梗死恢復期的問題涉及多個學科，因此，本研究用多學科綜合管理的方式，明顯優于單一學科管理。去年美國發表的急性卒中后全面服務研究（comprehensive post-acute stroke services，COMPASS）提出了“COMPASS照護模型”干預，它采用一種整體的方法，整合醫療和社區資源，以滿足卒中存活者和護理人員的需求，并優化結果[10]，這些需求包括醫療、體檢和健康問題的社會決定因素，醫療保健的目標，以及醫療服務所建議的參數選項。本研究提出的多學科管理的模式與美國的全面服務模式類似，將有利于出院的恢復期卒中患者得到規范的、有依據的全面管理和服務，這將有利于所有卒中患者。

本研究采用多學科綜合管理模式的最重要工作是專科醫護與社區全科醫護的醫療工作對接，它關系到腦梗死患者回到社區后二級預防方案、康復和護理工作執行的質量。患者回到社區后，到社區衛生服務中心建檔，將出院總結的內容和相應的二級預防、康復和護理等方案交予全科醫生，全科醫生根據這些結果，制定個體化的二級預防、康復和護理方案。在隨訪中，專科醫護人員與全科醫生隨時互動，協同處理患者個體化的問題。這樣，確保了回到社區的腦梗死患者都能得到長期的規范化的二級預防、康復和護理。

本研究的不足之處是：①樣本量較小，是一個初步試驗，有待于進一步擴大樣本量進行深入研究；②入選的患者普遍病情較輕，沒有觀察到多學科管理是否會降低死亡的比例；③由于人員不足，沒有觀察患者的認知狀況。

總之，出院的恢復期腦梗死患者多學科管理模式還只是一種探索，取得了一定的管理效果。本研究的探索是初步的，還有很多工作需要醫務人員在以后的研究中完成。