皮層小梗死導致手指功能障礙的預探索研究

付勝奇，張杰文，楊冬冬，石寶洋，李浩然，張洪濤，張淑玲

中樞神經系統病變可導致單純的手指功能障礙，易被誤診為周圍神經病變，臨床上較為罕見。有研究表明，皮層小梗死患者既可表現為尺側手指功能障礙，也可表現為橈側手指功能障礙[1-3]。相應皮層損傷如何引起單純手指功能障礙及可能的發病機制目前尚不清楚，國外均為小樣本病例報道，而國內尚未見報道。本課題組分析了13例皮質小梗死引起的手指功能障礙患者，旨在初步探討卒中發病機制、解剖定位與臨床之間的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年7月-2016年12月來鄭州人民醫院就診的以手指功能障礙（不伴或僅有輕微的肩關節、肘關節受累）為臨床表現的皮層小梗死患者為研究對象，共入組符合以上標準的皮層小梗死患者13例，其中男7例，女6例，年齡45～81歲，平均65.3歲。排除標準：局灶性癲癇發作；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查禁忌者；既往有卒中史；單個梗死灶直徑＞2 cm。

1.2 研究方法 所有患者均進行神經系統檢查，并詳細記錄患側手部肌力、手部感覺異常情況，手指無力的詳細查體（屈、伸、內收和外展）依據0～5級肌力記錄法。感覺查體（針刺、溫度、觸覺、震動覺、位置覺）在不同手指進行測試。卒中后1～3 d進行頭頸部MRI+磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）+磁共振增強血管造影檢查，應用彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）進行病灶定位。所有患者均行頸部血管超聲、心臟超聲、24 h動態心電圖、肌電圖、腦電圖、經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計。計量資料采用（）表示，先進行正態性檢驗，符合正態分布的數據比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 6例患者入院后手指無力進展，其中4例逐漸進展，2例階梯進展，其余7例患者突然發病，其中1例發病前有短暫性腦缺血發作病史，分別在入院時、1個月、3個月進行隨訪。依據0～5級肌力記錄法：主要累及橈側手指7例，其中拇指無力最弱；主要累及尺側手指6例，其中小指肌力最弱，第四手指無力次之，以此類推（表1）。其中9例患者伴隨腕關節和肘關節輕微無力，2例患者存在輕微構音障礙，3例患者存在面部針刺覺減退，5例患者只有運動障礙，8例患者合并感覺障礙，針刺覺／溫度覺較位置覺損傷更嚴重，而感覺障礙嚴重程度與手指無力嚴重程度相關。

2.2 影像資料 頭顱DWI顯示病變部位主要累及中央后回，例6、11同時累及中央前、后回。為闡明病變部位與手指功能障礙之間的關系，由一名不知情醫師測量大腦鐮至病變中心及大腦最外側緣的距離并計算出兩者比值（其比率定義為B/A）。通過t檢驗（表2），與主要累及尺側手指功能組B/A值（0.50±0.07）相比，主要累及橈側手指功能組B/A值（0.71±0.06）的平均比率更高（P＜0.05）。影像學分析表明，6例主要尺側手指病變部位更靠近運動皮層內側，而7例主要橈側手指功能障礙的患者病變部位靠近皮層外側。6例主要累及尺側手指組患者中，5例發病機制為大動脈狹窄／栓子清除障礙，1例為不明原因栓塞。7例主要累及橈側手指組患者中，4例發病機制為動脈-動脈栓塞，2例為心源性栓塞，1例為煙霧病（圖1）。

表1 13例患者手指肌力表

表2 13例患者臨床資料及影像學資料

圖1 13例患者MRA及DWI

3 討論

Catherine E. Lang等[4]的一項綜述表明，中樞神經系統損傷引起手指功能異常可分為兩類：主要尺側手指受累和主要橈側手指受累。在軸位磁共振成像上，手指功能運動區位于倒Ω形的中央前回，其運動損傷程度取決于中樞神經系統病變大小，即錐體束受累程度是決定運動功能缺損嚴重程度的一個重要因素[5]。手在大腦皮層投射區較大，支配指腕關節肌的α運動神經元與皮質脊髓束之間具有較多的單突觸聯系。且由于病變位于運動皮層的邊界，可能累及錐體纖維，因此病變的實際大小決定了手指無力的嚴重程度[6]。在本研究中，描述了13例皮層小梗死導致手指功能異常患者，通過肉眼對患者DWI病灶大小觀察，發現相對大的病變（例6、例9、例11、例12）與最初手指無力的嚴重程度相關，而相對小的病變手指無力程度較輕。

通過測量大腦鐮和病灶之間的距離（圖2），并計算B/A值，本研究發現主要累及尺側手指功能組與主要累及橈側手指功能組二者B/A值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），因此推測，尺側手指皮層病變部位更靠近運動皮層手功能區內側，而橈側手指皮層病變部位更靠運動皮層手功能區外側。Sumio Uematsu等[7]通過記錄35例癲癇發作患者硬腦膜下電極網格接受電刺激后的大腦皮層電位發現，運動代表區不僅僅局限于第一軀體運動區；Yasuo Nii等[8]的一項研究納入33例頑固性癲癇患者，為評估病情或手術治療，入組患者全部接受了硬腦膜下電極置入，通過電刺激相應區域獲得手部的反應，結果表明，手部運動在大腦皮層的代表區不僅位于中央前回，小部分也分布于中央后回，在上下分布上有很大的變異性。Takanashi Nathena等[9]研究了5例因皮質梗死而出現上肢單發癥患者的病變和癥狀，結果表明中央前回內側支配尺側手指，外側支配橈側手指，本研究結果與上述結果大致相同。本研究的結果支持經典運動皮層手指功能在大腦皮層的分布規律，可能與本組樣本量較少，故存在變異的患者樣本量較少有關。因此，考慮不同手指的纖維束數目存在差異，內側皮質的神經纖維相對集中，可以支配所有手指，但支配第五指即小指的神經纖維數目最少，也就是說，手指功能在大腦皮層的分布并非點對點的支配[10]。

圖2 測量從大腦鐮至病灶中心距離

對于皮層小梗死的發病機制，例3為不明原因性栓塞，例9、例12為心源性栓塞，例13為煙霧病，其余患者均存在大動脈粥樣硬化性狹窄。研究中主要累及尺側手指功能組5例發病機制為大動脈狹窄／栓子清除障礙，主要累及橈側手指功能組4例發病機制主要為動脈-動脈栓塞。因此，本組研究表明，主要尺側手指功能受損的患者發病機制多與大動脈嚴重狹窄或閉塞導致低灌注密切相關，而主要橈側手指功能受損的發病機制多與栓塞事件相關。Karl B. Alstadhaug等[11]研究了2007-2012年17例表現為急性孤立性手麻痹的急性腦梗死患者，其中2例患者癥狀短期內緩解，MRI彌散成像呈陰性，5例患者發病機制可能為小動脈閉塞引起，4例患者考慮病因不明型，3例患者可能由心房顫動導致，2例患者病因為大動脈粥樣硬化，1例患者同時合并顱內血管嚴重狹窄和心房顫動[11]。Jong S. Kim等[12]分析了12例急性孤立性手麻痹的急性皮質梗死患者的臨床和影像學特征，結果表明主要尺側手指功能受損的患者多伴有嚴重的近段血管狹窄或閉塞，主要橈側手指功能受損的患者通常與心源性卒中相關。因此導致上肢無力的皮層小梗死并不都是小血管引起的穿支病變[13-15]。支配尺側手指的中央前回內側部分很可能位于大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）與大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）（也可能是MCA與大腦后動脈）分水嶺區域，該部位梗死通常是由血流動力學改變所致，而支配橈側手指的中央前回外側部分是由MCA遠端分支供血[16]。亦有文獻報道，主要尺側手指受損的頂葉梗死通常是血流動力學改變所致[11]。在本研究中2例患者同時累及肩關節伴有手指無力，一例存在頸內動脈重度狹窄，另一例存在MCA重度狹窄，2例患者梗死體積均相對偏大。因此，對于部分梗死體積較大的患者，MCA與ACA分水嶺區可能包括肩關節功能代表區。

另外，本研究也發現有些患者出現與感覺相關的癥狀及體征。一些中央前、后回病變的患者（例6、例11）也可出現感覺癥狀，也可能是由于感覺功能區并非僅限于中央后回[8]。并且感覺癥狀及體征與運動障礙的程度相一致，呈現出階梯樣改變。研究表明，可能是因為患者的運動功能區與感覺功能區關系密切[3]。

總之，皮層小梗死導致的一側手指功能障礙臨床較為罕見，尺側手指皮層病變部位更靠近運動皮層手功能區內側，而橈側手指皮層病變部位更靠近運動皮層手功能區外側，部分研究表明皮層手指功能分布區存在重疊性及變異性。本研究結果顯示主要尺側手指受損的患者發病機制多與大動脈嚴重狹窄或閉塞導致低灌注／栓子清除障礙密切相關，而主要橈側手指功能受損的發病機制多與栓塞事件相關。但本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量有限，對于不同表現形式的急性孤立性手麻痹相關發病機制的研究仍需多中心、大樣本量、隨機、雙盲的前瞻性研究，并進行長期隨訪、系統評估進一步證實。