比索洛爾聯(lián)合美西律治療頻發(fā)室性早搏療效觀察

陳世柱 高 航 翁秀欽

（福州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建福州350015）

室性早搏作為臨床上較為常見的一類心律失常，無論正常人群還是患器質(zhì)性心臟病者均可能發(fā)生。在器質(zhì)性心臟病中，常見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣垂、心肌病等[1]。室性早搏臨床表現(xiàn)從無癥狀，到可有心悸或胸悶，部分人員有頭暈、乏力或暈厥；病情嚴重者，則會導(dǎo)致惡性心律失常甚至猝死[2]。隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，高血壓病、糖尿病、冠心病人群的增多，都將導(dǎo)致室性早搏發(fā)生率的增高。頻發(fā)室性早搏是指1分鐘內(nèi)有5次以上的室性早搏。我院自2008年3月～2017年12月收治的67例頻發(fā)室性早搏者應(yīng)用比索洛爾、美西律進行聯(lián)合治療，效果令人滿意，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下：

1 病例資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年3月～2017年12月門診或住院治療并隨訪的頻發(fā)室性早搏患者共67例，病程最短5個月，最長8年；所有患者臨床表現(xiàn)均有心悸、胸悶等不適；心電圖：竇性心律、頻發(fā)室性早搏、心率≥75次/分；24小時動態(tài)心電圖：竇性心律、室早大于10000次/分，室早負荷大于10%的；排除竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、II°或III°房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重的外周動脈閉塞疾病、雷諾氏綜合征、明顯肝腎功能異常等有使用比索洛爾或美西律禁忌的患者。原發(fā)疾病情況：高血壓病37例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病13例，糖尿病8例；擴張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病3例；二尖瓣脫垂1例；無明顯病因的3例。上述患者隨機分成治療組及對照組。治療組：35例，男22、女13，年齡45-84歲，平均年齡（64.5±10.7）歲；對照組32例，病程5個月到8年：男 20、女 12例、年齡 44-82歲，平均（67.4±9.2）歲；病程7個月到7年多；兩組在性別、年齡、病程上均無顯著性差異。

1.2 治療方法

所有67例頻發(fā)室性早搏的患者在治療前，跟病人及家屬充分溝通后，均行電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟彩超、胸部X片或胸部CT等檢查，以對原發(fā)或潛在的疾病進行充分評定，并對基礎(chǔ)疾病進行相應(yīng)的控制血壓、擴冠、調(diào)脂、抗血小板聚集、控制血糖等治療；隨機分成治療組跟對照組。觀察組32例：口服小劑量比索洛爾1.25mg，一天一次開始，逐漸調(diào)整劑量，最大10mg/天，心室率控制在60～70次/分；治療組35例：口服小劑量比索洛爾1.25mg，一天一次開始，逐漸調(diào)整劑量，最大不超過10mg/天；當心室率控制在65～72次/分時；加用美西律，從50mg一天2次開始，最大用量200mg；一天3次；沒有嚴重不良反應(yīng)情況下，再調(diào)整比索洛爾用量，控制心室率在60～70次/分。

1.3 觀察指標

治療開始后，在隨訪工作中注意觀察患者心悸，胸悶，乏力，血壓，心衰，頭昏，震顫及生化指標；除聽診心率外，心電圖檢查排除心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，以防嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，最后再行24小時動態(tài)心電圖檢查進行評價。

1.4 療效判定標準

治療3個月到6個月后，對頻發(fā)室性早搏患者采用24小時動態(tài)心電圖進行記錄和分析，并與治療開始前24小時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果進行對比判斷。判斷標準[3]，顯效：經(jīng)治療室性早搏癥狀消失或發(fā)作次數(shù)較治療前減少＞90%；有效：室性早搏發(fā)作次數(shù)治療后較治療前減少＞50%；無效：頻發(fā)室性早搏治療后減少未達到50%或因嚴重副作用無法聯(lián)合使用兩藥治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

卡方檢驗用于兩組療效差別比較，P＜0.05視為比較差異符合統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間治療效果對比

治療組中達到顯效和有效的總例數(shù)為31例，對照組顯效與有效為20例，兩組治療效果對比，χ2=4.90，P＜0.05；顯效率有顯著差異，χ2=8.64，P＜0.01；說明治療組總有效率優(yōu)于對照組，結(jié)果見表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療組5例患者出現(xiàn)頭暈、食欲下降等不良反應(yīng)，但臨床癥狀輕微，病人可耐受無特殊處理，1例出現(xiàn)手指輕度震顫，美西律減量后消失；1例出現(xiàn)竇性心動過緩，停用美西律和比索洛爾，3天后心動過緩逐漸恢復(fù)，后改用美托洛爾緩釋片治療，沒有出現(xiàn)心動過緩；1例擴張型心肌病，治療無效，仍有頻發(fā)室性早搏與陣發(fā)性室性心動過速，轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院安裝ICD+美托洛爾+胺碘酮治療，隨訪10個月，有頻發(fā)室性早搏發(fā)生，ICD放電1次；余未見明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能等檢查，治療前后無明顯差異。

表1 組間治療效果對比

3 討論

室性早搏是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)生與神經(jīng)-體液因素存在一定的密切關(guān)系，其受心臟自主神經(jīng)的功能調(diào)節(jié)影響最為明顯[4]。比索洛爾是一種高度選擇性的β1-腎上腺受體阻滯劑，通過競爭性阻斷兒茶酚胺與β1受體的結(jié)合，使心率減慢，心肌收縮力減弱，減少心肌耗氧量，從而降低自律性。通過阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流；促進鉀通道，增加K+外流而發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，減慢房室結(jié)及蒲肯野纖維的傳導(dǎo)速度，從而發(fā)揮抗心律失常作用[5]。在臨床工作中頻發(fā)室性早搏患者如無禁忌癥，一般在經(jīng)β受體阻滯劑治療后約有10%～15%的患者室性早搏的發(fā)作次數(shù)可減少90%，整體療效并不盡如人意[6]。在臨床實踐中，對療效欠佳的病人，多采用聯(lián)合用藥的方案。美西律為IB類抗心律失常藥物，主要藥理作用為通過抑制心肌細胞Na+內(nèi)流和促進K+外流作用，降低浦氏纖維的自律性，縮短心室肌及浦氏纖維動作電位時間及有效不應(yīng)期，延緩室內(nèi)傳導(dǎo)，提高室顫閾值及有效不應(yīng)期，降低興奮性[7]。

本次試驗分別選擇比索洛爾與比索洛爾聯(lián)合美西律兩藥的治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率91.42%高于對照組總有效率62.50%；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。和其他抗心律失常藥物一樣，比索洛爾與美西律都有各自相應(yīng)的使用禁忌證；因所選病例例數(shù)比較少及因隨訪時間不夠長，從聯(lián)合用藥治療后有一例發(fā)生心動過緩，致心律失常發(fā)生率為2.85%；雖然聯(lián)合藥物沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的不良事件發(fā)生，但因兩者藥理作用有疊加，可能存在難以發(fā)現(xiàn)致其他心律失常或嚴重不良反應(yīng)；因此聯(lián)合用藥宜從小劑量開始，且美西律用量要比平時常用劑量要小；根據(jù)具體情況制定合理的用藥方案，告知患者相應(yīng)的副作用，定期隨訪并行相應(yīng)的檢查，以防發(fā)生嚴重不良事件。

綜上所述，對于頻發(fā)室性早搏患者，在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，本組應(yīng)用比索洛爾聯(lián)合美西律治療，收到滿意療效，不良反應(yīng)少，在臨床實踐中可作為一種治療方法選擇使用。