延續(xù)性護(hù)理對提高老年慢性病患者健康管理水平與治療依從性的效果評(píng)價(jià)

姚康景，朱建麗，黃 瓊，鄧冬梅，陳平娟，陳秀桃，劉 潔

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

據(jù)相關(guān)資料報(bào)道[1]，我國60歲以上老年人口慢性病患病率已達(dá)到71.8%，由于病理變化不可逆、并發(fā)癥多，慢性病已成為老年人致死、致殘的重要原因。老年慢性病患者具有治療時(shí)間長、費(fèi)用高、治愈率低、死亡率高等特點(diǎn)，造成患者心理負(fù)擔(dān)重、治療依從性差，再加上慢性病自身遷延不愈的特點(diǎn)，治療的終身性決定了患者的健康管理能力與治療依從性的重要性。目前我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)慢性病患者僅在急性期住院，康復(fù)期基本轉(zhuǎn)回家中療養(yǎng)，但此時(shí)患者尚遺留較多的健康問題。如何提高出院回家患者的治療依從性，讓其主動(dòng)參與健康自我管理，就成為老年慢性病患者護(hù)理的關(guān)鍵問題。本課題旨在探討以醫(yī)院為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理在當(dāng)下醫(yī)療體制中的可行性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對老年病患者的管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月1日—12月31日收治在我院特需病房、老年科、內(nèi)分泌科的老年慢性病患者106例為研究對象，所選對象均符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家住本市，知情同意者；（2）年齡≥60歲；（3）病情基本穩(wěn)定，生命體征無異常；（4）智力正常，能正常進(jìn)行語言溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清或合并嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥者。研究對象中男66例，女40例；平均（78.81±3.08）歲；腦血管病30例，糖尿病22例，高血壓20例，冠心病16例，惡性腫瘤10例，慢性阻塞性肺疾病8例（患慢性病兩種及以上者，以其中最嚴(yán)重的診斷統(tǒng)計(jì)）。本課題采用等組實(shí)驗(yàn)法，將2017年5月1日—8月30日期間收治的老年慢性病患者53例設(shè)為對照組，其中男34例，女19例；平均（78.02±3.10）歲；腦血管病14例，糖尿病12例，高血壓11例，冠心病7例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。將2017年9月1日—12月31日收治的同病種患者53人設(shè)為觀察組，其中男32例，女21例；平均（78.28±3.02）歲；腦血管病16例，糖尿病10例，高血壓9例，冠心病9例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按老年慢性病患者的病情和癥狀進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，給予飲食、體育活動(dòng)、作息等宣教和心理疏導(dǎo)，做好并發(fā)癥的預(yù)防及出院用藥指導(dǎo)，患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月由隨訪護(hù)士完成常規(guī)電話隨訪及院外指導(dǎo)。（2）觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，變革了住院護(hù)理的模式，不僅對住院期間的患者提供常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理，還教會(huì)照護(hù)者相關(guān)康復(fù)知識(shí)、照護(hù)技能，預(yù)測患者回家后的各種緊急狀況，告知照護(hù)者應(yīng)對策略。在患者出院前兩天，根據(jù)患者的年齡、自理能力、康復(fù)程度、思想動(dòng)態(tài)等制訂個(gè)性化的出院康復(fù)計(jì)劃，由一名護(hù)士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個(gè)月。具體措施如下：①建立延續(xù)性護(hù)理檔案。將患者的一般信息資料以及收集到的患者健康指標(biāo)數(shù)據(jù)如體重指數(shù)、血壓、血糖、心率等，錄入患者延續(xù)性護(hù)理檔案管理系統(tǒng)，為老年慢性病患者建立健康檔案。②制訂延伸護(hù)理計(jì)劃。采用訪談方法調(diào)查患者及照護(hù)者對疾病認(rèn)知情況和出院回家后的健康教育需求，確定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，并將電話隨訪和上門訪視的安排提前告知患者及照護(hù)者。③提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。分析老年人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估老年人的健康狀況和照護(hù)者的照護(hù)能力，給予患者在用藥、預(yù)防、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，對照護(hù)者缺失的照護(hù)知識(shí)予以重點(diǎn)講解，幫助照護(hù)者提高照護(hù)能力。④建立微信交流平臺(tái)。建立“醫(yī)護(hù)患”微信群，護(hù)士根據(jù)患者的心理狀況、健康知識(shí)掌握程度以及家庭照護(hù)中的健康問題，給予及時(shí)解答，以確保患者能得到科學(xué)、連續(xù)、全面的家庭照護(hù)。讓患者在“醫(yī)護(hù)患”群中交流，相互溝通，分享各自的感受和治療過程，經(jīng)驗(yàn)分享可獲取同伴支持，形成有益于健康的行為。⑤開通公眾號(hào)推送正面信息。公眾號(hào)推送各種慢性病的康復(fù)知識(shí)以及康復(fù)案例分享，每周日晚更新內(nèi)容，便于患者學(xué)習(xí)和增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）使用由趙秋利和黃菲菲[2]共同研制的“成年人健康自我管理能力測評(píng)量表（AHSMSRS）”來評(píng)價(jià)患者的健康管理水平。此量表內(nèi)包括3個(gè)維度（38個(gè)條目），分別為自我管理行為（14個(gè)條目）、自我管理認(rèn)知（14個(gè)條目）、自我管理環(huán)境（10個(gè)條目）。“健康自我管理行為分量表”和“健康自我管理環(huán)境分量表”采用“總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；“健康自我管理認(rèn)知分量表”采用“同意、比較同意、不確定、不太同意、不同意”和“有信心、較有信心、不確定、不太有信心、沒有信心”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，均按5分、4分、3分、2分、1分計(jì)分。根據(jù)得分的高低將健康管理水平分為3個(gè)等級(jí)：高分為141～190分、中等分為90～140分、低分為38～89分。（2）參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]并請教老年科專家，自行設(shè)計(jì)了“慢性病患者治療依從性評(píng)價(jià)表”對患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。表內(nèi)包括遵囑服藥（3條）、按時(shí)復(fù)查（3條）、合理飲食（3條）、康復(fù)鍛煉（3條）、衛(wèi)生清潔（3條）5個(gè)維度。患者對各條目逐一選擇，選“是”得1分，選“否”為0分，最后算總分。滿分15分，分值越高表示治療依從性越高。本次調(diào)查前選取20例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示該量表Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測信度系數(shù)為0.78。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

干預(yù)后觀察組患者健康管理能力總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.01），說明觀察組患者健康自我管理能力明顯提高，見表1；干預(yù)后觀察組治療依從性各維度得分及總分也明顯高于對照組（P＜0.01），說明觀察組患者治療依從性也顯著提高，見表2。

表1 干預(yù)后兩組患者健康管理能力總分和各維度得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 自我管理能力總分自我管理行為自我管理認(rèn)知自我管理環(huán)境對照組觀察組53 53 t P--86.02±7.19 121.38±8.20 22.266 0.000 31.08±4.88 42.11±5.73 9.687 0.000 29.53±4.20 41.19±5.32 15.144 0.000 25.42±3.53 38.08±3.70 16.304 0.000

表2 干預(yù)后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

組別對照組觀察組例數(shù) 康復(fù)鍛煉 衛(wèi)生清潔53 53 t P--遵囑服藥1.83±0.70 2.74±0.45 7.867 0.000按時(shí)復(fù)查2.00±0.78 2.81±0.39 7.516 0.000合理飲食1.91±0.88 2.64±0.48 5.059 0.000 1.89±0.85 2.62±0.53 5.447 0.000 2.17±0.64 2.83±0.38 6.565 0.000總分9.79±1.47 13.64±0.94 16.793 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可提高老年慢性病患者健康管理水平

健康自我管理能力是個(gè)體對自身健康進(jìn)行管理所具備的能力，包括樹立健康的管理觀念和建立健康的生活方式[5]。老年慢性病多為終身性疾病，目前尚無徹底有效的治療手段，需要患者對自己的疾病進(jìn)行長期的自我管理，以此來減少疾病對生活質(zhì)量的影響。因此，提高老年慢性病患者的健康管理能力對促進(jìn)疾病的康復(fù)非常重要。健康管理能力體現(xiàn)在患者的日常行為、認(rèn)知和環(huán)境管理3個(gè)環(huán)節(jié)上。本研究根據(jù)延續(xù)性護(hù)理的理念和老年慢性病患者的需求，制訂了延續(xù)性服務(wù)的具體措施，建立延續(xù)性護(hù)理檔案，制訂延伸護(hù)理計(jì)劃和提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。其一，建立健康管理檔案對出院回家療養(yǎng)的慢性病患者進(jìn)行集中的組織管理，在飲食、復(fù)診、后續(xù)治療等方面有了醫(yī)務(wù)人員的訪視、跟進(jìn)和指導(dǎo)。其二，增加了家庭照護(hù)者的知識(shí)來源，提高照護(hù)者的應(yīng)對技巧，使得慢性病患者從醫(yī)院到家庭安全過渡，減少意外和并發(fā)癥等發(fā)生。同時(shí)，患者也可依靠自身的力量來控制疾病，居家療養(yǎng)，節(jié)省醫(yī)療支出。干預(yù)措施中增加了微信平臺(tái)公眾號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)給患者傳授服藥、康復(fù)鍛煉、合理飲食等知識(shí)，對老年人不按時(shí)治療、易遺忘服藥、不規(guī)律運(yùn)動(dòng)有較大促進(jìn)作用。通過微信這個(gè)健康教育平臺(tái)，在不增加額外費(fèi)用的情況下，幫助老年患者在認(rèn)知、態(tài)度、行為上提高自我，不斷優(yōu)化。表1顯示，干預(yù)后觀察組患者的健康管理能力總分和各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.01）。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可提高老年慢性病患者的治療依從性

由于老年人是個(gè)特殊的群體，其知識(shí)層面較低，對所患的慢性病缺乏充分認(rèn)識(shí)，對治療措施不完全理解，往往擔(dān)心長期服藥會(huì)帶來不良反應(yīng)，同時(shí)又不能堅(jiān)持長期的功能鍛煉，所以治療依從性差在老年患者中普遍存在。本課題針對老年人看問題偏激、不易接受新理念的特性，除為患者制訂延伸護(hù)理計(jì)劃外，還派一名護(hù)士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個(gè)月。護(hù)士積極宣傳，告知患者遵醫(yī)服藥和康復(fù)鍛煉在慢性病治療中的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食、按時(shí)服藥和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等，讓自律性較好的患者在微信上與其他患者分享經(jīng)驗(yàn)，讓他們知道病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)與按時(shí)服藥、合理飲食、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉密不可分。此外，還提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，對家庭照護(hù)者進(jìn)行看護(hù)技能指導(dǎo)，讓其除了完成生活護(hù)理外還掌握簡單的救護(hù)和康復(fù)知識(shí)，督促患者服藥，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)治療、參與社交活動(dòng)，拓寬老年人生活圈子，使患者在康復(fù)的同時(shí)享受生活的樂趣。長期帶病生活的慢性病患者對于健康管理的依從性直接影響其健康結(jié)局、生命質(zhì)量和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，健康管理依從性的提高為患者帶來的益處甚至多于治療方法的改進(jìn)[6]。由于注重提高患者的治療依從性，促使其配合治療，表2顯示，觀察組的患者治療依從性各維度得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.01）。

3.3 思考與展望

目前，在全球慢性病種類和患者數(shù)量逐年增多[7]、我國人口老齡化及老年人醫(yī)學(xué)知識(shí)普及水平有限的情況下，老年慢性病的健康管理已成為重要的課題。有研究表明，多數(shù)老年慢性病患者，例如冠心病、糖尿病、癌癥、精神障礙疾病等患者，在出院后能夠進(jìn)行一定的自我護(hù)理，但是狀況不太理想，且隨著時(shí)間的延長，其自我護(hù)理行為能力下降[8]。為了提升老年慢性病患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)個(gè)體健康，必須采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如參照國外腫瘤個(gè)案管理的模式[9]，建立以社區(qū)為主的老年慢性病個(gè)案管理模式，使出院回歸社會(huì)的康復(fù)期老人，尤其是“孤老病殘”者，可獲得延續(xù)性醫(yī)療管理，在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)也可享受規(guī)范的治療和康復(fù)服務(wù)，提供必需的生活照護(hù)、藥物治療、心靈慰藉，幫助老年人提升生活能力和質(zhì)量，對預(yù)防和減少各種并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本、建設(shè)和諧的社會(huì)環(huán)境、促進(jìn)全民健康均具有深遠(yuǎn)意義。從延續(xù)性護(hù)理到個(gè)案管理的新照護(hù)模式的過渡，是本文思考的方向，對保證老年慢性病患者從醫(yī)院到家庭的安全過渡、降低再入院率很有幫助。隨著社區(qū)醫(yī)療條件的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民普及，嘗試建立老年慢性病個(gè)案管理模式，提供方便的醫(yī)療服務(wù)，有望切實(shí)解決廣大老年慢性病患者群體的“看病難”問題，全面提升老年慢性病患者的健康水平。