高職護生首次真人靜脈注射失敗原因的分析與對策

呂懷娟

（蘇州衛生職業技術學院，江蘇 蘇州 215000）

靜脈注射是臨床治療和搶救時常用的措施，護士必須熟練掌握，也是基礎護理教學中的一個重要教學內容。以階梯式教學思想為指導，我校按照“教師示教—模擬人練習—同學之間真人靜脈注射”的教學思路，讓護生在逐步學習中掌握這項技術。但首次真人靜脈注射對護生仍是挑戰，成功與否會影響護生的職業信心及未來的職業成就。所以，教師在指導護生首次真人靜脈注射前，要清楚哪些原因可能導致護生首次真人靜脈注射失敗，并事先采取針對性的應對措施。鑒于以上原因，本課題組對我校2015級高職護生首次真人靜脈注射的完成情況進行了調查，試圖找出導致注射失敗的關鍵因素，并提出相應的對策。

1 對象與方法

1.1 對象

按授課計劃，課題組于2016年4月選取即將進行真人靜脈注射的2015級護生作為調查對象，按班級整群抽樣，共抽取6個班，共324人。其中，女生278人，男生46人，年齡18～21歲。

1.2 方法

1.2.1 調查工具（1）Zung的焦慮自評量表[1]。用于調查護生在注射前的焦慮程度。量表粗分×1.25，取整數部分，得出量表標準分，標準分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，高于70分為重度焦慮。（2）羅森伯格自信心量表（Rosenberg Self-esteem Scale）[2]。此量表是由美國心理學家羅森伯格制訂的，共10個測試題，采用4點計分法，根據得分評定等級，10～15分為自卑者，16～25分為自我感覺平常者，26～35分為自信者，36～40分為超級自信者。以上兩份問卷的科隆巴赫系數均大于0.90，信度較高，可以用于本研究。（3）自編的靜脈注射操作考核評分表。包含靜脈注射的12項操作要點，每一個要點按A（優秀）、B（一般）、C（較差）分級，并根據要點的重要性分別賦值，由監考教師根據護生表現選擇相應級別，操作總分100分。（4）自編的其他影響因素調查問卷。通過對我校護生和護理學院教師的開放式問卷調查以及文獻檢索，收集可能會導致護生首次真人靜脈注射失敗的原因，請基礎護理教研室的教師對問卷初稿進行修改，剔除不合適及語義重復的項目，最終確定包括血管情況、同學情緒干擾、練習時間等12個項目，每個項目根據內容設置相應等級選項。如血管情況的選項依次為：①看得見，摸得著；②看得見，摸不著；③看不見，摸得著；④看不見，摸不著。同學情緒干擾的選項依次為：①非常嚴重；②很嚴重；③一般；④不太嚴重；⑤不嚴重。請護理專家對此問卷進行分析，認為可以有效達到測量目的，內容效度良好，可以用于此次調查。

1.2.2 調查方法 在真人靜脈注射課堂上，先發放Zung的焦慮自評量表、羅森伯格自信心量表，均發放324份，現場收回有效問卷均為324份，有效問卷回收率100%；然后安排所有護生進入模擬病房，在教師的現場指導下，輪流開始同學間相互靜脈注射，由教師根據每位護生操作時的表現，在靜脈注射操作考核評分表上打分；注射結束后，將護生集中，發放自編的其他影響因素調查問卷并現場收回，有效問卷回收率100%；同時收集每位護生的靜脈注射操作考核評分表和注射成功與否的結果。

1.2.3 注射管理 此次的真人靜脈注射在實施前已提前告知所有被試者，并簽訂知情同意書；實施前兩個小時對模擬病房的環境進行了清掃和紫外線燈消毒。注射物品包括一次性的2 ml注射器、安爾碘消毒液、無菌棉簽、止血帶及鋪無菌盤的用物，用無菌生理鹽水作為藥液，避免對被試者造成影響。所有物品全部消毒、檢查，保證順利使用。所有被試者進入模擬病房前要求衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩。對注射成功的定義：針尖斜面全部進入靜脈，沒有穿破對側血管；可以成功推注藥液或抽血，推藥沒有阻力，局部沒有腫脹、藥液外滲；在沒有違反無菌原則、不破壞血管的前提下，沒有一次穿刺成功者，可以調整針頭穿刺；護生獨立完成操作。

1.3 統計學方法

所有資料采用SPSS 13.0統計軟件輸入、整理，計數資料采用一般性統計描述，用構成比表示，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 注射結果

穿刺成功264人，失敗60人，成功率81.5%。靜脈注射操作考核評分表顯示護生對操作流程基本掌握，但是在止血帶的使用、靜脈選擇及準備、持針手法、進針角度、進針速度、進針深度方面存在較多問題，見表1。

表1 靜脈注射操作考核評分結果[n（%）]

2.2 焦慮程度

焦慮自評量表統計結果顯示：我校護生在真人靜脈注射前的焦慮分值范圍24～68分，其中276人低于50分，為正常；32人在50～60分之間，為輕度焦慮；16人在61～70分之間，為中度焦慮；無重度焦慮者。粗分均分為（32.53±6.57）分，明顯高于中國 1 158 例常模的均分（P＜0.05）[3]，見表 2。

表2 我校護生首次真人靜脈注射前焦慮水平與國內常模的比較（±s，分）

表2 我校護生首次真人靜脈注射前焦慮水平與國內常模的比較（±s，分）

得分32.53±6.57 29.78±0.46 t P我校護生常模5.8670.002

2.3 自信水平

羅森伯格自信心量表測試結果顯示，注射前護生的自信水平較低，明顯低于婁嬌等[4]對210名醫學院校大護生的自信水平（P＜0.01），見表 3。

表3 我校護生首次真人靜脈注射前自信心水平與210名醫學院校大學生的自信水平比較[n（%）]

2.4 高職護生首次真人靜脈注射失敗的影響因素

分析26項觀察指標（包括焦慮程度、自信水平、靜脈注射的12項操作要點、自編的其他影響因素）對注射結果的影響。獨立樣本t檢驗結果顯示：以注射結果是否成功進行分組，其中10項觀察指標（焦慮程度、自信水平、持針手法、進針角度、進針深度、血管情況、同學情緒干擾、練習時間、靜脈的準備、指導教師的鼓勵）兩組比較，有顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 高職護生首次真人靜脈注射失敗的影響因素[n（%）]

將以上10項觀察指標進行分析，以求在損失很少信息的基礎上，找出導致護生首次真人靜脈注射失敗的主要因素。KMO值為0.645，意義中等，Bartlet球形檢驗的數值為262.782（df=45，P＜0.001），說明此數據滿足因子分析的先決條件。采用主成分分析法提取公因子，抽取特征根大于1的公因子，結果有4個公因子納入指標，共解釋總方差的58.730%。再進行二次因子分析，此次將因子數目約束為4個，做最大方差正交旋轉，剔除在因子上載荷小于0.45的項目（練習時間），最后得到4個公因子。結合各因子包含項目內容，將因子分別命名為：技術水平、人文環境與信心、靜脈情況、焦慮程度。各因子載荷矩陣見表5。

表5 各因子載荷矩陣

3 導致護生首次真人靜脈注射失敗的原因分析及對策研究

3.1 技術水平

首次真人靜脈注射時，護生對操作細節的把握，如持針手法、進針角度、進針深度等方面存在較多問題，優秀率只有20.1%～33.0%，然而這些細節又影響了操作的總體質量[5]。教師雖然上課時會反復強調技術操作要領，但是理論理解和實際操作有很大的差異。如教師在教學過程中對于進針深度的介紹一般是這樣的“以20°～30°角度進針，感受到突破感，同時延長管內見到回血，說明針尖斜面已經進入靜脈，放低角度，向前推進少許，此時感覺是空感”。但是第一次進行真人靜脈穿刺的護生在高度緊張的情況下，對所謂的“突破感”“空感”其實是毫無概念的，有些護生明明已經穿刺成功，但是遇到回血慢或者根本不回血的血管，就誤以為失敗；有些護生在推進的時候刺破對側血管。加上個體存在胖瘦、血管深度等差異，所以理論上關于進針深度、角度的描述在護生首次進行真人靜脈注射時起不到任何指導作用，這種針感是在多次實踐的基礎上慢慢領悟的。真人靜脈注射前的模擬訓練可以起到很好的過渡作用，學校應盡可能給護生創造良好的實訓環境，選購仿真效果好的靜脈穿刺手臂模型供護生練習。有研究表明：傳統靜脈注射模擬手臂結合虛擬觸覺感知系統手臂模型，可以有效提高護生靜脈注射的效果，推薦用于靜脈注射的教學中[6]。真人靜脈穿刺結束后，第一時間讓護生寫反思日記，借助回憶，感悟真人靜脈穿刺時的針感，以明確進針時的感受。

3.2 人文環境與信心

本研究表明，在真人靜脈注射的過程中，團體氛圍極為重要，如果搭檔對操作者表示出不信任，甚至躲避、發出慘叫聲，都會對操作者薄弱的信心造成毀滅性的打擊。可以讓護生自由組合，做好動員工作，讓心理素質好和準備充分的護生先進行，從而給后面的護生建立信心基礎。指導教師作為操作者最大的技術和精神支持，當護生在猶豫、不敢進針的情況下，不要催促護生，可以酌情握住護生的手進行指導，并給予護生最大的信任和技術指導。當護生完成操作后，及時給予鼓勵，即使失敗，也要對護生的勇氣加以肯定。

3.3 靜脈情況

第一次真人靜脈注射的成功率受到被注射者血管情況的顯著影響（P＜0.01），這與楊先愛[7]的研究結果一致。對于經驗豐富的護士來說，看不見、摸不著的血管也可以注射成功，但是護生從來沒有真人靜脈注射的經驗，“親眼所見”是他們操作行為的唯一引導，一旦遇到看不見或者很細的血管，就立即失去了信心。由于血管情況對護生首次真人靜脈注射的影響很大，教師在指導的過程中要好好把關，教會護生選擇有把握的靜脈，不能一味地強調遵循保護血管的原則[8]。教師示范用食指觸摸和體會血管的充盈度和彈性，以確認血管的深度和走向，并讓護生觸摸體會；指導被穿刺者通過活動手臂、按摩以及暖手袋暖手的方式充盈血管，如果血管仍未充盈，鼓勵血管好的護生無私奉獻，并給予加分獎勵。

3.4 焦慮程度

真人靜脈注射除了要熟練操作流程外，還必須克服內心對侵入性操作的恐懼心理，很多護生表現出較高的焦慮水平，從而無法準確控制自己手部的運動。而解決這一問題的關鍵就是多看、多做，教師可以拍攝真人靜脈穿刺的高清錄像，課前發放給護生，讓護生反復觀看；還可以安排護生在注射前進入臨床見習，通過反復感官刺激，緩解穿刺帶給護生的心理壓力。有條件的學校可以安排兩次真人靜脈注射，以降低護生的焦慮程度，有助于他們建立未來的職業信心。

護生首次真人靜脈注射成功對于增加護生的專業成就感有積極影響，但是護生由于技術不熟練、人文環境的影響、缺乏信心、血管情況的差異及首次注射時的焦慮，都會影響注射的成功率。可以通過加強模擬訓練、提前幫助護生做好心理準備、充分準備靜脈等手段，以有效提高首次穿刺的成功率。