超聲引導髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者體位改變中的應用

章宦飛，陳如品，高小茜

髖部骨折是臨床上常見的骨折，好發于中老年人群，常需對患者進行麻醉鎮痛治療以確保手術的順利進行。目前，腰硬聯合椎管內麻醉和全身麻醉是老年髖部骨折患者常用的麻醉方式。患者在搬運或者在擺體位時，常引發劇烈疼痛，誘發血流動力學波動[1]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯是臨床上一種神經阻滯技術，具有操作簡單、安全性高等特點，其已在髖部骨折術后鎮痛開展應用，但關于其對老年髖部骨折患者改變體位的鎮痛效果報道較少[2]。本研究通過給予老年髖部骨折患者超聲引導髂筋膜間隙阻滯，探討其對體位改變時的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省蒼南縣第二人民醫院2017年3月至2018年5月收治的老年髖部骨折患者60例。年齡＞65歲，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；排除嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能障礙、神志不清不能配合者、嚴重凝血功能障礙、穿刺部位感染、雙下肢感覺運動異常、長期服用鎮痛藥及既往有酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史者。依據隨機數字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和舒芬太尼（S組），各30例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 入室后在手術推車上開放靜脈，并吸入鼻氧，予以無創血壓、脈搏、心電圖、氧飽和度等常規監測，必要時行深靜脈置管和橈動脈測壓。

F組給予超聲引導髂筋膜間隙阻滯。患者取平臥位，患下肢稍外展，在髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3交界處腹股溝韌帶位置，通過便攜式超聲（美國Sonosite180plus）高頻線陣探頭短軸切面掃描辨認股動脈、股神經、髂腰肌、縫匠肌及闊筋膜張肌等重要結構。以1%利多卡因1～2ml做局部浸潤，采用超聲平面內技術，在超聲監測下針尖到達髂筋膜與髂腰肌之間，回抽未見血液或氣體，可注入2～3 ml 0.9%氯化鈉注射液觀察擴散情況進一步確認位置，必要時可微調穿刺針位置，邊注入邊回抽0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，H20140764，10 ml∶75 mg）30 ml。S 組給予靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，5ml∶250 g）0.08 g/kg。神經阻滯或者靜注舒芬太尼15 min后行椎管內麻醉，選擇L2～3或L3～4行腰硬聯合穿刺術，穿刺成功后根據體重于蛛網膜下腔給予0.5%羅哌卡因10～12 mg，術中血壓降低超過術前30%，則予麻黃堿 6 mg，術畢前30 min停用所有麻醉藥物，所有椎管內操作均有一位不知道分組情況、經驗豐富高年資麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標 （1）觀察和記錄鎮痛前（T0）、鎮痛后 15min（T1）、行椎管麻醉改變體位時（T2）的平均動脈壓（MAP）、HR，并采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度；（2）神經阻滯效果[3]：I級阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意；II級阻滯范圍欠完善，肌松欠滿意，患者有疼痛表情；III級阻滯范圍不完善，肌松效果差，疼痛較明顯，患者躁動，輔助用藥后勉強完成手術；IV級阻滯失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術；優良率=（I級阻滯+II級阻滯）/總例數×100%；（3）不良反應，觀察和記錄惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制（吸鼻氧下SpO2＜90%）等。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料比較以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 兩組MAP、HR及VAS比較 兩組T1、T2時MAP、HR及VAS評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組麻醉鎮痛效果比較 S組麻醉鎮痛I級14例，II級10例，III級6例，優良率80.00%；F組I級18例，II級12例，優良,100.00%。兩組優良率差異有統計學意義（2=6.061，P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應比較 S組術后出現惡心2例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應發生率20.00%；F組出現惡心3例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應發生率23.33%。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.427，P ＞ 0.05）。

表2 兩組MAP、HR、VAS比較

3 討論

髖部骨折常用的治療方法為手術治療，可有效修復骨折和股骨功能，因術中創傷性操作，手術過程需行麻醉鎮痛[4]。目前，全身麻醉是髖部骨折常用的麻醉方法，但患者多為老年人群，其身體狀態和機能處于逐漸減退的階段，術后易發生深靜脈血栓、譫妄和認知功能障礙等并發癥。而近年臨床資料顯示老年髖部骨折患者在無禁忌時，可優先考慮腰硬聯合椎管內麻醉，但患者在搬運或者在擺體位時常引發劇烈疼痛，導致患者生命體征劇烈波動，不僅加重心肺負擔，還導致患者強迫體位而影響體位擺放，增加椎管內穿刺難度[5]。

本研究結果顯示超聲引導髂筋膜間隙阻滯能夠有效提供改變體位時的鎮痛，并減輕血流動力學波動，此結果與王紅旭、Kim等[6-7]研究基本一致。在超聲引導下，能夠清晰分辨出闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌及髂筋膜間隙內的血管、神經，有效精確地將藥物注入至髂筋膜間隙，注入的鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，較低濃度（0.25%）較大容量的鹽酸羅哌卡因既可以有效抑制神經系統的興奮傳導、從而能夠有效阻斷股神經、股外側皮神經、閉孔神經等神經節前纖維而阻斷疼痛傳入刺激，更有效、更針對性地增加對髖部術區的局部鎮痛效果，減輕了患者的疼痛感，從而穩定了患者改變體位時的血流動力學，又可以避免了局麻藥物過量而中毒。同時，本研究中，髂筋膜間隙阻滯組麻醉鎮痛優良率明顯高于舒芬太尼組，此結果與張高峰等[8]研究基本一致，進一步說明了超聲引導髂筋膜間隙阻滯能夠有效提高老年髖部骨折患者的麻醉鎮痛效果。此外，本研究中髂筋膜間隙阻滯組和舒芬太尼組惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應率基本相同，此結果與Amiri等[9]研究基本一致，這表明超聲引導髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折手術中具有良好的安全性。

綜上所述，超聲引導髂筋膜間隙阻滯可有效改善老年髖部骨折患者改變體位的血流動力學、疼痛，有利于提高患者的麻醉鎮痛效果，值得臨床作進一步推廣。