CT引導下射頻消融在肺轉移性腫瘤中的臨床應用價值

王偉根，應碧偉，章家銘

肺臟因是全身血液進行氧合交換的場所，其特殊生理功能常成為惡性腫瘤轉移的靶器官，據統計30%～40%的惡性腫瘤在病程發展過程中發生肺轉移[1-2]。肺轉移瘤的出現常提示病程進入晚期，通常認為是手術切除禁忌。在日常工作中發現部分原發腫瘤已得到控制或可控制范圍內，肺部出現單發或散發轉移瘤，常規治療手段多采用放化療，放化療敏感性低、副作用大及療效差，大部分患者化療后嚴重影響生活質量。射頻消融是一種微創的局部治療手段，具有微創、并發癥少、療效確切及可重復多次進行手術等優點。射頻消融在肝癌和非小細胞肺癌中臨床應用較多，對肺轉移性腫瘤的應用相關文獻較少，本文通過總結分析16例轉移性腫瘤共27個病灶進行29次射頻消融治療病例，為肺轉移性腫瘤射頻消融技術的應用提供臨床依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 （1）有原發腫瘤手術病史，病理診斷明確；（2）肺部轉移性腫瘤為術后胸部常規檢查基線上新近出現病灶并增大進展；（3）病灶個數單側肺≤3個，雙側肺≤5個；（4）發現病灶30d內病灶無增多或單側肺野病灶增多≤2個；（5）射頻消融術前常規胸部CT增強掃描。

1.2 一般資料 收集2013年10月至2017年5月在浙江省寧?？h第一醫院進行肺轉移性腫瘤CT引導下射頻消融治療病例16例，男11例，女5例；年齡45～81歲，中位年齡69歲；轉移瘤直徑1.0～5.0 cm，平均2.0cm；單發6例，多發10例，共27個病灶。肺癌術后同側肺野再發病灶5例，結直腸癌肺轉移7例，肝癌肺轉移2例，喉癌肺轉移1例，乳腺癌肺轉移1例。1次手術完成病灶消融6例，2次手術完成病灶消融9例，3次手術完成病灶消融1例，2個病灶進行2次消融。8例根據原發腫瘤病理進行全身靜脈化療，2例肺癌切除術后靶向藥物治療。

1.3 方法 術前禁食6 h，適當使用鎮靜劑，根據腫瘤所在位置選擇相對舒適體位，以方便最佳穿刺路徑，通常采用仰臥或俯臥位。采用低劑量CT掃描引導，參數：120 kV、50 mAs、1 mm×16掃描模式，常規軟組織算法2 mm層厚連續重建。術前定位掃描全肺，體表放置定位金屬點，重復局部CT掃描，范圍包括病灶在內局部3～5cm區域，計算進針角度和深度?；颊咂つw常規消毒，鋪洞巾，以2%利多卡因胸壁全層浸潤麻醉，用18G RITA StarBurstTMXL傘狀消融電極針穿刺進入，到達腫瘤近進針側預定區域后針展2 cm加以固定，防止病灶與消融電極針脫離。局部掃描CT并進行三維重建，觀察傘針在病灶內分布情況，滿意后連接射頻消融治療儀。射頻消融治療儀采用美國RITA1500射頻發射器，發射頻率460 kHz，最大功率250W。依據病灶大小將電極從2、3、4、5 cm分次從針鞘推出，呈傘狀張開分布于腫瘤內進行消融，利用RITA專用軟件可同時記錄治療過程中的功率、阻抗及5個消融點的實時溫度。初始功率30W，消融過程中監測到實際功率大于設定功率時將設定功率增加10 W，最大至90W，預設靶溫90℃給予射頻序貫治療。成功消融為使消融范圍超過腫瘤1 cm。消融結束后進行針道消融預防針道種植轉移和出血，然后行全肺CT掃描，觀察評估氣胸及出血等并發癥程度?；颊叻祷夭》科脚P8h，心電圖及氧飽和度檢測。

1.4 療效評價標準 （1）近期療效評價采用WHO實體瘤近期客觀療效判定標準：分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）和進展（PD）；影像學監測，消融手術后1年內每3個月行1次胸部增強CT檢查，之后每半年1次增強掃描，觀察腫瘤大小、平掃CT值及增強強化值變化。（2）腫瘤標記物檢測時間參照CT隨訪。（3）隨診觀察患者生存期，從第1次射頻治療開始計算，至死亡或末次隨訪時間結束。病灶控制率=（CR+PR+NC）/總個數×100%。

2 結果

16例27個病灶接受29次射頻消融治療，手術均順利完成。術中出現并發癥：氣胸7例，少量氣胸無處理自愈6例，經胸腔閉式引流插管1例；術中疼痛5例，難以耐受胸部悶熱脹痛2例，追加鹽酸右美托咪定注射液和枸櫞酸舒芬太尼注射液合用靜脈全身麻醉，手術順利進行；滯針1例，經注水孔少量注入0.9%氯化鈉注射液后順利拔針；術后發熱疼痛等癥狀3例，經相應對癥處理后好轉。射頻消融術后隨訪時間8～24個月，肺轉移瘤射頻消融術后12個月隨訪，病灶逐步縮小呈條狀8例（封三彩圖2），呈薄壁空洞樣3例，呈外形無變化增強無強化3例，消融灶增大5例。術后3、6、9、12、18、24個月病灶控制率分別為92.59%、88.89%、88.89%、81.48%、74.07%及59.26%。見表1。

圖2 男性，68歲，左肺上葉鱗狀細胞癌經手術左肺上葉切除9個月；A：左上野直徑1.4cm實性結節持續增大，邊緣飽滿，增強后呈明顯均勻強化；B：射頻消融針布針后三維重建顯示，主針及三枚錨針位于結節內；C：射頻消融術后結節邊界模糊，可見直徑范圍約4.5 cm磨玻璃密度灶；D：射頻消融術后6個月增強掃描復查，顯示結節外形縮小

表1 射頻消融術后3、6、9、12、18、24個月病灶控制率統計 個

3 討論

研究表明對符合手術指征的肺轉移性腫瘤進行切除，可獲得較滿意的延遲生存期的作用，但手術適應證窄，應用不廣泛[3-4]。自2000年Dupuy等[5]首先將射頻消融引入肺癌治療以來，開啟了肺癌射頻消融微創治療腫瘤新時期。射頻消融手術對患者心肺腎功能要求相對低，可以最大程度保留患者的正常肺組織和肺功能，并能摧毀病灶[6]，為肺癌的微創治療開啟新途徑。

射頻消融手術是一種相對安全的局部治療手段，在2007年就有文獻指出射頻消融手術在治療肺癌方面具有良好的療效和安全性[7]。射頻消融手術過程中主要并發癥是氣胸和疼痛[8]。減少氣胸并發癥的出現關鍵在于穿刺技術，反復多次的穿刺將使得氣胸并發癥出現概率明顯加大。在穿刺前對患者呼吸進行訓練，尤其是下肺病灶受呼吸深度影響大，為保證穿刺成功率，術前對患者進行嚴格的呼吸訓練，確保在相同的潮氣量下屏氣進行操作。當無導航設備實時引導下，對于病灶處于較深的位置，穿刺路徑＞7 cm以上，建議采用分步進針法，第1次進針深度設置為過胸膜后穿刺路徑的1/2，掃描觀察進針的角度，及時調整穿刺方向，這將避免反復穿刺。原則上兩側肺轉移瘤嚴禁同期進行射頻消融手術，同側肺野多發病灶在出現氣胸量少的情況可同期多次進行消融。

本研究結果表明，射頻消融術后12個月腫瘤的局部控制率為81.48%，筆者認為這與本組病例中病灶較小及射頻電極錨針能一次覆蓋腫瘤全部有關。本組病例中1例結腸癌肺轉移因腫瘤直徑達4.8cm且外形不規則，電極針難以覆蓋腫瘤各區域，經多點、多角度消融后6個月出現病灶局部進展。當腫瘤直徑＞3cm以上及腫瘤外形不規則時，每次消融布針后應進行三維重建觀察電極錨針在腫瘤內分布情況，一次難以覆蓋時需更改消融點和消融針角度，并再次三維重建觀察是否有腫瘤遺漏，盡量做到腫瘤內全覆蓋，消融后病灶周圍可產生磨玻璃暈影，消融灶范圍超出腫瘤邊緣1cm以上，確保消融有效性。

綜上所述，當原發腫瘤已得到控制或可控制范圍內，肺部出現轉移性腫瘤，單側肺病灶數≤3個、雙側肺病灶數≤5個、發現病灶30d內病灶無增多或單側肺野病灶增多≤2個及病灶直徑≤4cm，CT引導下射頻消融是一種良好的僅次于手術根治的治療手段，值得在臨床中推廣。因病例樣本原因，本研究未做射頻消融聯合化療的對照研究，筆者將在以后的臨床工作中做進一步研究。