CT結合MRI PROSET測量減壓范圍在腰椎間盤鏡術中的應用價值

宋建鋼，葉春平

腰椎間盤突出癥的治療方法主要為較為成熟的微創療法[1]，其中腰椎間盤鏡下的開窗減壓部分髓核摘除治療是當前最常使用的精準治療手段之一，具有切口小、創傷小、減壓徹底、可靠、恢復快及復發率低等優勢[2]。腰骶部脊柱病變常引發相應的神經癥狀，而如何直觀清晰地顯示腰骶部脊神經根一直是影像學的難題，術前了解腰椎管狹窄癥神經根與骨性組織的關系，明確減壓范圍，提供精準的手術范圍，可以更多地保留有效骨性組織和關節的穩定性。傳統有創的X線椎管造影和MR脊髓成像能清楚顯示脊髓硬膜囊及脊神經鞘袖外形，但無法顯示脊神經根全貌。選擇性激勵技術（PROSET）序列應用在神經根成像有很大優勢，國內外均有相關研究[3-8]。本研究應用CT三維后處理技術及MRI的PROSET序列進行腰骶部脊神經根成像，用以測量評估微創手術的減壓范圍，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年 1月至2016年6月在浙江省金華市人民醫院擬行腰椎間盤鏡手術患者60例，年齡36～75歲，平均（46.52±6.30）歲。按臨床病變部位分為：腰椎間盤突出癥26例，腰椎椎管狹窄癥34例。所有病例均為L4/5節段，且磁共振檢查無禁忌證并簽訂檢查知情同意書。

1.2 方法 所有患者先行腰椎 CT掃描，再做磁共振掃描，結合磁共振檢查在CT三維后處理圖像上測量得出結果。CT采用Philips Ingenuity128CT行腰椎掃描，仰臥位，頭先進，雙手上舉，掃描方式用螺旋掃描，掃描參數：管電壓120kV，管電流250 mAs，螺距0.89，FOV 250 mm，掃描層厚2mm。磁共振采用PhilipsAchieva NovaDual1.5T磁共振儀及其匹配的脊柱相控陣線圈。患者頭先進，仰臥位，常規行矢狀T2WI、T1WI和橫斷T2WI掃描，PROSET序列行冠狀面掃描，掃描范圍腹側需包括2/3以上椎體，背側需包括部分棘突，左右需包全兩側腰大肌。技術參數：TR500ms，TE13.81ms，翻轉角 8°，NSA2，FOV250mm×250mm，層厚1mm，層數40，帶寬108 Hz，掃描時間約4 min。

1.3 圖像測量

1.3.1 定位 神經根起始部的上外緣為A1，腰5椎體上緣水平線與A1點的垂直連線交點為A2，腰5椎體上緣水平線與神經根外緣的交點為A3。

1.3.2 CT測量 CT圖像傳至 Philips CT星云工作站，通過后處理軟件，結合橫斷位圖像上神經根位置后在三維圖像上進行測量（封四彩圖1）。

1.3.3 MRI測量 將原始圖像（封四彩圖2）傳到Philips EWS extension work station，通過MPR進行后處理，顯示需測量的神經根全貌，定位各個點，并連線及測量（封四彩圖3），MRI測量數據明確后，在CT圖像上先定位A2，按MRI測量的長度向上及向外定位 A1及 A3點進行測量。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 CT測量

圖2 MRI原始圖像

圖3 MRI測量

2 結果

CT結合MRI PROSET測量A1A3、A1A2及A2A3的結果與手術測量結果差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 術前測量與手術結果比較 mm

3 討論

腰骶神經根及其毗鄰結構一直是骨科醫師極為關注的區域，許多國內外學者在成人尸體上從解剖學角度做了大量的測量統計研究[9-10]，但測量后的數據因人而異。由于腰骶部脊神經根鞘較粗大，且與周圍椎間孔、椎間盤和韌帶的接觸范圍也較大，因而其受損的危險性就越大，這可能是神經根病變好發于腰骶部的重要原因之一。由于其結構的復雜性，影像學直觀顯示較為困難。

CT只能辨別有密度差的組織，對軟組織分辨力不高。而 MRI對軟組織有較好的分辨力，如肌肉、脂肪、軟骨及筋膜等，但常規MRI掃描也難以顯示腰神經根全貌。因此，單純從CT或MRI來測量減壓范圍是不可靠的。

MRIPROSET主要利用頻率和空間選擇性激勵脈沖，此脈沖是分離水與脂肪的層選射頻脈沖，能選擇抑制脂肪或水。它對脊神經根的顯示具有特異性，可清晰顯示神經根及其周圍結構。但在CT、MRI兩者圖像測量上會存在誤差，如放大比例不同及CT三維圖像位置關系均會產生一定的誤差。因此，確定腰神經根、硬膜與椎板及關節突的關系，能量化椎管及腰神經根通道減壓的范圍，依據個體情況不同，減壓范圍可做適當調整，在神經根的外緣可適當增加1～2 mm的骨性組織減壓，如果需要摘除髓核，神經根的外上側可以增加3～5 mm的骨性組織減壓。尤其對嚴重的腰神經根管狹窄癥患者，術前明確增生的椎板和關節突的減壓范圍更有重要的意義。常規CT及MRI掃描通過二維及三維可以作出椎管狹窄的診斷，判斷突出椎間盤對神經根的受壓情況，但對指導手術仍存在一定局限性。PROSET成像能無創、全面、清晰地顯示腰神經根走行及其與周圍結構的關系和明確責任椎間盤病變對脊神經根壓迫的情況，從而最大限度地避免術中誤傷神經根，為術中充分清除病灶提供重要信息。同時結合 CT的測量數據，可以更好地指導手術。因此，術前通過CT及MRI測量確定腰神經通道減壓范圍是一種可行、有效的手術方法。減壓定位更準確，能保留更多的骨性組織，保留大部分關節突，能夠較好地維持脊椎的穩定性。