腦卒中后吸入性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析

黃連軍，范愛月，吳相君，邵愛民

腦卒中已成為危害人類健康主要疾病，卒中后吸入性肺炎是較常見的并發癥，常致病情加重甚至呼吸衰竭，嚴重者危及生命。為提高臨床醫生對腦卒中后吸入性肺炎的診治水平，本研究將浙江省臨海市第一人民醫院近3年收治的腦卒中后吸入性肺炎的病原菌分布及耐藥情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2015年1月至2017年12月本院神經內科住院的確診為腦卒中后吸入性肺炎患者，符合：（1）頭顱CT或MRI確斷為急性腦卒中；（2）有誤吸史，進食嗆咳、嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘渣；（3）反復發熱或咳嗽咳痰及肺部炎癥陰影（胸部影像證實）；（4）經鼻飼和抗感染治療后肺炎得到控制。同一患者不同時間同菌株不重復統計。共入選232例，其中男 174例，女 58例；平均年齡（70.3±12.4）歲；平均住院時間（17.8±5.5）d。

1.2 標本采集 采集患者清晨痰標本或無菌操作下吸取深部呼吸道分泌物。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 病原菌的分離培養及鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程第3版》嚴格執行，細菌鑒定及藥敏分析采用梅里埃VITEK2Compact自動微生物鑒定儀。多重耐藥菌判定方法及標準參照美國臨床實驗室標準委員會（CLSI）2012版標準。

1.4 方法 據痰培養+藥敏結果統計病原菌及耐藥情況，以是否發生多重耐藥為因變量，年齡、性別、有無基礎疾病、發生吸入性肺炎時離入院時間、有無吞咽困難、伴神志改變、有無多種抗菌藥物的使用、有無激素的使用、有無留置導尿為自變量，分析發生細菌多重耐藥的危險因素。

1.5 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計數資料用率或構成比描述，多重耐藥菌的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌構成 共檢出病原菌192株，以革蘭陰性桿菌（136例）為主要致病菌，占70.8%以上，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌種。見表1。

表1 腦卒中后吸入性肺炎的原菌分布構成比

2.2 多重耐藥菌分布 檢出多重耐藥菌118株，多重耐藥率達61.46%。耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，共91株，占多重耐藥菌株的77.12%。4種主要革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率嚴重，而三代頭孢則相對較好，阿米卡星、兩種酶抑制劑復方制劑基本在20%以下，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥明顯，其他耐藥率較低，見表2。

表2 4種格蘭陰性菌對常用抗菌素的耐藥率 例（%）

2.3 多重耐藥危險因素 以是否發生多重耐藥為因變量進行Logistic回歸分析，發現神志不清、吞咽困難、基礎疾病、年齡、多種抗菌藥物的使用與多重耐藥菌相關，其中關系最密切的是神志不清和吞咽困難，見表3。

表3 多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前我國腦卒中的患病率、發病率、死亡率分別是1114.8/10萬、246.8/10萬、11.8/10萬人年[1]。然而很多患者并非直接死于腦卒中，而是死于感染，腦卒中后吸入性肺炎是導致患者病情加重甚至死亡的重要原因。曾志平等[2]研究顯示，腦卒中后吸入性肺炎占吸入性肺炎的62.2%（89/143）。隨著醫院細菌耐藥的進一步加重，卒中后吸入性肺炎的細菌耐藥問題亦日趨嚴重。本研究顯示腦卒中后吸入性肺炎多重耐藥率達61.46%，其中革蘭陰性菌占70.8%，前5位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和厭氧菌。2015年中國細菌耐藥性監測顯示克雷伯桿菌對頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛及頭孢噻肟的耐藥率近50%；大腸埃希菌對以上藥物的耐藥率均高于50%；銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌則達60%以上[3]。大腸埃希菌、克雷伯菌屬對碳青霉烯類、阿米卡星、兩種酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率在12%以下，銅綠假單胞菌在24%以下，鮑曼不動桿菌則38%～71%。本研究顯示：以上4種革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率較上述嚴重，而三代頭孢則相對較好。阿米卡星、兩種酶抑制劑復方制劑基本相似，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥明顯而其他耐藥率較低。腦卒中后吸入性肺炎應根據痰培養及藥敏試驗結果使用高效的抗菌藥物，必要時采用纖維支氣管鏡吸痰及灌洗等方法可收到較好的療效[4]。故應加強腦卒中后吸入性肺炎病原菌的監測，規范臨床抗菌藥物合理使用。

有研究顯示：吞咽困難、美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS評分）高是吸入性肺炎的有力預測指標[5]。亦有研究顯示：shaker運動是吞咽困難患者鍛煉吞咽功能的一種有效方法[6]，使用甲氧氯普胺能有效減少吸入性肺炎的發生[7]。本研究顯示：腦卒中后吸入性肺炎細菌多重耐藥與神志不清、吞咽困難、基礎疾病、年齡高及多種抗菌藥物的使用有關，其中關系最密切的是神志不清和吞咽困難。故注意早期鼻飼、適當抬高床頭及加強吞咽功能訓練等，盡量避免腦卒中后吸入性肺炎的發生。