宮頸上皮內瘤變術后復發及殘留的危險因素分析

蔡明翠，張榮

據統計，全世界每年新發宮頸癌患者約50萬，而我國每年新發病例約為13萬，宮頸癌己成為嚴重威脅婦女健康的惡性疾病之一。由于宮頸上皮內瘤變（CIN）可發展為子宮頸浸潤癌，故被視為癌前病變[1]。目前，臨床上對CIN的治療以保留生育功能的宮頸錐切術為主，通過手術獲得完整的標本，再確定病理分級[2]。但是，隨著宮頸錐切術的廣泛應用，部分CIN患者呈現術后切緣殘留陽性病變或病理級別升高的現象，是否需要再次手術成為這部分患者再次面臨的問題。因此，如何預測CIN宮頸錐切術后復發和殘存病變的發生成為婦科臨床醫生需要思考的重要問題。本研究通過收集2013年6月至2015年3月浙江省長興縣中醫院婦科收治的104例接受宮頸錐切術的患者作為研究對象，試圖探討與宮頸上皮內瘤變術后復發及殘留相關的獨立危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 104例接受宮頸錐切術的CIN術后患者作為研究對象，所有患者均于術前經陰道鏡宮頸活檢診斷為CIN。患者年齡24～72歲，平均（47.36±6.84）歲；孕次1～4次，平均（2.67±4.05）次；產次0～3次，平均（1.40±2.05）次。入選患者主要癥狀為不規則陰道流血、接觸性出血、下腹墜痛以及白帶增多等。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）術前行人乳頭狀瘤病毒（HPV）和液基薄層細胞學檢查（TCT）檢查，且病理檢查證實為CIN2和CIN3；（2）已婚或未婚但有性生活史的女性；（3）具備完整的宮頸；（4）接受宮頸錐切術；（5）術后隨診超過2年。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）術后失訪。

1.3 方法 按照宮頸上皮內瘤變的診斷程序，即“三階梯”式診斷。TCT和HPV作為初次篩選，異常者于陰道鏡下取病理活檢。對病檢結果為CIN2、CIN3者進行宮頸錐切術。

術后1年開始對所有錐切術后患者進行隨訪，隨訪內容包括TCT和HPV。若TCT異常，即病變級別在意義不明的非典型鱗狀細胞（ASC-US）或鱗狀上皮內低度病變（LSIL）以上的病變，不論HPV是否陽性，均行陰道鏡排查復發或殘留的病例；如細胞學檢查正常，則不用干預。隨訪期為2年。

1.4 相關指標 收集入選患者的臨床資料，包括患者的年齡、吸煙史、飲酒史、孕次、產次、絕經、術前病理分級、CIN病變區域、宮頸糜爛樣改變程度、切緣陽性、腺體累及、術前HPV感染、術后6個月HPV感染、腫瘤家族史等情況，通過單因素和多因素分析找出與 CIN患者術后復發、殘留相關的危險因素。

復發是指宮頸錐切術后1年以上組織病理學證實的CIN或浸潤癌，殘留是指宮頸錐切術后1年之內組織病理學證實的CIN或浸潤癌[4]。

1.5 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸錐切術后復發及殘留情況行宮頸錐切術者104例，為期2年的隨訪中發現復發15例，殘留3例，復發殘留率為17.31%。

2.2 CIN患者術后復發及殘留的單因素分析 產次超過2次、絕經后、術前病理分級較高、CIN病變區域3～4個象限、術后切緣為陽性及術后持續6個月HPV陽性均與CIN術后復發及殘留有關（均P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 CIN術后復發及殘留的獨立危險因素有絕經、CIN病變區域3～4個象限、術后切緣為陽性和HPV持續陽性（均P＜0.05）。見表2。

表1 CIN患者術后復發及殘留的單因素分析 例（%）

3 討論

2013年美國陰道鏡及宮頸病理協會（ASCCP）制定的宮頸癌篩查新指南建議CIN患者行宮頸錐切術，以保留生育功能；但2年內存在1%～25%的復發率。本研究的復發殘留率為17.31%，與之接近。

絕經引發 CIN患者術后復發與殘留的可能原因有：（1）ClN有多灶性、多點分布的特點，老年患者病灶易隱匿到宮頸管內；（2）宮頸萎縮導致移行帶內移，病變移入宮頸管內；（3）老年患者免疫功能下降，術后HPV有持續感染或再次感染可能；（4）老年患者術后隨訪依從性差，宮頸暴露困難，影響觀察及試驗取材；（5）老年患者既往未行正規宮頸癌篩查，初次就診時病程時間估計己較長，而CIN持續時間越長，其向宮頸管內生長的可能性越大[3]。郭振云等[4]認為，女性的雌激素水平在絕經后下降導致對生殖系統的保護減弱是引發CIN的關鍵因素。本研究結果顯示絕經后的CIN患者術后復發殘留率高于絕經前患者（P＜0.05），是術后復發殘留的獨立危險因素之一。

表2 CIN患者術后復發及殘留的多因素Logistic回歸分析

有研究表明，級別越高的宮頸病變，累及多個象限越多，病變累及3～4個象限的CIN患者術后復發殘留率是1～2個象限CIN患者的3倍。Guducu等[5]指出，大部分CIN1級患者病變累及面積百分率低于33%，大部分CIN2級為33%～66%，CIN3級超過66%者，即隨著累及病灶面積增大，復發殘留率上升。本文顯示CIN病變區域3～4個象限的患者術后復發殘留率高于CIN病變區域3～4個象限的患者（P＜0.05），也是術后復發殘留的獨立危險因素之一。

Ghaemmaghami等[6]薈萃分析顯示，35 109例行宮頸錐切術的患者中，8 091例切緣陽性，陽性率為23.05%，切緣陽性患者術后復發的危險度是切緣陰性患者的5.47倍。在本研究中，切緣陽性CIN患者術后復發殘留率高于切緣陰性患者（P＜0.05），同樣是術后復發殘留的獨立危險因素之一。

Alonso等[7]的研究表明，術前HPV高負荷組術后的復發殘留率是HPV低負荷組的3倍多，且高負荷HPV感染與CIN患者術后復發殘留呈成正比。國內學者認為，大部分術后CIN殘留及復發的患者同術前相同類別HPV感染，這說明術后同一類型HPV持續感染是復發與殘留的高危信號[8]。本研究中，HPV感染持續陽性CIN患者術后復發殘留率高于陰性患者（P＜0.05），且也是術后復發殘留的獨立危險因素之一。

綜上所述，CIN術后復發及殘留的獨立危險因素有絕經、CIN病變區域3～4個象限、術后切緣為陽性和HPV持續陽性。