重癥胰腺炎患者早期腸內營養不耐受22例分析

姜建帥，徐琴鴻，楊亮，汪潔，謝浩芬，葛海波

重癥胰腺炎患者因長期禁食，持續處于分解代謝大于合成代謝的慢性消耗狀態。相關研究結果表明，禁食所致的營養狀況受損及腸屏障功能障礙與患者不良臨床結局相關[1]。重癥胰腺炎患者治療中實施早期腸內營養治療，有利于疾病的轉歸[2]。然而早期腸內營養常發生不耐受，多達50%的危重癥患者發生延遲性胃排空，導致經腸內營養不耐受[3]，嚴重時會導致水電解質失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[4]。筆者回顧分析了寧波市第一醫院41例重癥胰腺炎患者實施腸內營養情況，分析其中不耐受病例胃腸道不良反應及出現時間，干預后營養治療途徑及轉歸情況。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 1月至2017年9月在本院住院治療的急性胰腺炎患者224例，納入標準：（1）與急性胰腺炎相符合的腹痛并伴有惡心、腹脹以及腹膜刺激癥狀，且經過相關檢查可以排除腸梗阻或者胃腸穿孔等其他疾病；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。伴有持續的器官功能衰竭（＞48 h）的則診斷為重癥胰腺炎[5]。排除標準：（1）存在心臟疾病或其他嚴重臟器類疾病的患者；（2）急診需要手術治療的患者；（3）未行早期營養治療。最終納入研究的重癥胰腺炎患者46例全部接受營養治療，其中41例采用腸內營養治療。

1.2 重癥胰腺炎患者營養風險、綜合治療方案 通過查詢病史回顧性收集重癥胰腺炎患者住院期間營養風險（采用統一的 NRS 2002調查表進行篩查和評定），綜合治療方案：禁食，胃腸減壓減少胃液對胰腺刺激；同時予以補液維持水、電解質平衡，給予抑制胰腺分泌藥物，給予抗菌藥物預防感染，對疼痛嚴重病例給予鎮靜藥物對癥處理，早期（通常是入院后24～48 h）予腸內營養治療[6]。

1.3 觀察指標 癥胰腺炎早期腸內營養的不良反應發生情況包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，不良反應發生時間；早期不耐受腸內營養患者接受相關干預措施后的營養支持情況。

1.4 腸內營養不耐受的定義 2012年歐洲危重病醫學協會腹部問題協作組明確了腸內營養不耐受的定義[7]，包括：（1）發生胃腸道不良反應的癥狀；（2）經過72 h腸內營養嘗試，不能由腸內營養途徑實現83.64 kJ· kg－1·d－1的能量供給目標；（3）因臨床原因需停止腸內營養。

2 結果

2.1 腸內營養不耐受的重癥胰腺炎患者的基本情況 41例重癥胰腺炎患者采用早期腸內營養治療，其中22例患者不能耐受早期腸內營養，出現不同程度的不良反應。22例患者一般情況見表1。

2.2 重癥胰腺炎患者早期腸內營養發生胃腸道不良反應的情況 41例重癥胰腺炎患者接受早期腸內營養治療，其中14例（34.15%）采用全腸內營養治療，27例（65.85%）采用聯合腸內+腸外營養治療。14例全腸內營養治療患者均出現不同程度的胃腸道不良反應，27例聯合腸內+腸外營養治療的患者中8例出現胃腸道不良反應。22例患者胃腸道不良反應發生情況及出現時間見表2。

2.3 胃腸道不良反應患者經干預后營養治療及腸內營養耐受情況 22例早期腸內營養出現胃腸道不良反應的重癥胰腺炎患者經干預后，繼續予全腸內營養治療的3例，聯合腸內+腸外營養治療的5例，2例患者轉為全腸外營養治療。

表1 22例早期腸內營養不耐受的重癥胰腺炎患者一般資料

3 討論

3.1 早期營養治療在重癥胰腺炎患者治療中重要性 重癥胰腺炎患者營養風險較高，本研究中22例重癥胰腺炎早期腸內營養不耐受患者營養風險40.91%，早期的營養治療及護理是治療重癥胰腺炎的一項重要的輔助措施，可改善患者的營養狀態，增加患者抵抗力[8-9]；但營養治療的方式、臨床療效和安全性評價方面的意見并不統一。美國腸內腸外營養學會（ASPEN）、危重病醫學會（SCCM）、歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）及加拿大指南均對需要營養治療的患者推薦腸內營養[10-12]。近期一項對澳大利亞及新西蘭40個重癥監護病房（ICU）中的重癥胰腺炎患者的研究支持前面的結論，腸內營養較腸外營養的患者有較低的住院病死率，感染并發癥的發生率也較低，同時縮短了住院時間[13]。為了避免因缺乏營養變得衰弱，ESPEN推薦重癥胰腺炎患者入院后24～48 h早期開展營養治療。本研究中46例重癥胰腺炎患者均在入院后48 h內接受早期營養治療，其中 41例采用腸內營養治療，14例（34.15%）采用全腸內營養治療，27例（65.85%）采用聯合腸內+腸外營養治療。

國內外營養專家推薦消化道有功能患者首先給予腸內營養，早期腸內營養符合人的生理特征，其必要性已得到共識。本研究41例患者接受早期腸內營養治療，可見重癥胰腺炎患者早期營養治療在本院外科臨床應用較規范。

3.2 重癥胰腺炎患者早期腸內營養胃腸道不良反應與轉歸 早期腸內營養不耐受的臨床表現主要以腹痛加劇、腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應為主；本研究22例患者出現較嚴重胃腸道不良反應，包括14例全腸內營養治療患者及8例聯合腸內+腸外營養治療患者。胃腸道不良反應中腹瀉、腹脹是腸內營養最常見的并發癥。有隨機對照研究顯示給予腸內營養的重癥胰腺炎患者經常存在血糖濃度降低的現象，這也可導致腸蠕動增加，加重腹瀉[14]；重癥胰腺炎患者早期實施腸內營養容易導致營養液的潴留與返流，故腹脹亦常見，本研究早期胃腸道不良反應中腹瀉、腹脹最常見。本文結果還顯示伴有2個以上胃腸道不良癥狀患者較多，不耐受出現時間主要在24～72 h內，＞72 h較少，可能與本研究中的患者年齡、腸內營養量等有關。22例早期腸內營養出現胃腸道不良反應的患者經干預后，3例繼續予全腸內營養治療；5例減少腸內營養治療，改為聯合營養治療；2例患者轉為全腸外營養治療。

表2 早期腸內營養患者胃腸道不良反應發生情況 例

3.3 重癥胰腺炎患者早期腸內營養護理措施 有研究表明，早期腸內營養的效果取決于營養液輸注途徑和方法的選擇是否適當，若選擇不當可影響患者耐受性，產生并發癥[15]。國內外眾多急性胰腺炎治療指南、建議或共識等均建議：營養管應放置十二指腸 Treitz韌帶遠端（NJ方式）。研究證實通過放置鼻腸管至十二指腸Treitz韌帶遠端的空腸處行腸內營養可避免食物與食管、胃、十二指腸黏膜接觸，避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺分泌的刺激，同時可促進腸蠕動功能的恢復，減少不良反應，更有利于實現腸內營養的目標[16]。本研究中22例不耐受腸內營養患者中9例是因從外院轉入已留置胃管，可能與腸內營養未應用鼻腸管有關；其他病例未發現明確原因，可能與疾病嚴重性、年齡、輸注體位等因素有關。

既往研究發現腹脹、腹瀉的發生與腸內營養液輸注的速度、濃度、溫度相關，本研究中41例腸內營養患者均使用輸液泵持續輸注，嚴格控制速度，但胃腸道不良發生率仍偏高，考慮與濃度及溫度相關。反復腹脹又可導致胰腺受到反復的刺激，胰腺炎癥難以控制或加重，出現腹痛加劇。為了順利落實早期腸內營養治療，除腸內營養供給用管飼泵應控制勻速輸注外，進行腸道內營養要注意溫度、濃度、速度和總量，每4小時檢查管路及患者腸內營養耐受性并沖洗鼻腸管，輸注溫度要保持37～40℃，輸注時應密切觀察胃腸道不良反應程度、摸索合適的體位。