mSMI聯合ATA超聲惡性風險分層在甲狀腺結節中的診斷價值分析

黃海濤

甲狀腺結節是生長在甲狀腺內的腫塊，5%～15%為惡性病變，其中以甲狀腺乳頭狀癌多見[1]。高分辨率超聲以安全、經濟、便捷及可重復檢查等多種優點，成為評估良惡性甲狀腺結節的重要方法，但臨床針對甲狀腺結節的良惡性評估仍存在爭議。為了利于良惡性甲狀腺結節的判斷，2015年美國甲狀腺學會（ATA）明確提出了甲狀腺結節“超聲惡性風險分層”的概念，但目前ATA分級在甲狀腺結節中的應用價值尚未在國內得到廣泛驗證[2]。超微血管成像（SMI）是一種全新的血流成像技術，可真實反映結節內血管走向和血流分布情況?；叶瘸上瘢╩SMI）是SMI的一種模式，可減去背景信號只顯示血管情況，已有部分研究將mSMI應用于甲狀腺腫瘤診斷中[3]。目前針對ATA分級聯合mSMI在甲狀腺結節中的報道較少，故本研究分別探討了ATA分級和mSMI單獨診斷甲狀腺結節以及二者聯合診斷甲狀腺結節的價值，旨在探討診斷良惡性甲狀腺結節的有效方法?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 6月至2017年5月在浙江省舟山市普陀區中醫院接受外科手術治療和/或行甲狀腺細針穿刺的甲狀腺腫物患者112例，其中男33例，女79例；年齡18～75歲，平均（38.32±14.53）歲。所有患者在檢查前均未接受相應藥物、放療及化療等治療。本研究經院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，模式采用機器頸設的甲狀腺應用模式。指導患者取仰臥位，微仰頭部使頸前區充分暴露。先行甲狀腺常規連續多切面掃描以初步確定結節位置，使用灰階超聲觀察結節位置、大小內部回聲、內部結構邊緣、鈣化類型及淋巴結等情況，采用超聲惡性風險分層對結節進行良惡性評估。啟動mSMI，觀察結節內血管分布情況。由具有10年以上工作經驗的超聲醫師進行圖像分析。

1.2.2 ATA分級標準 參照超聲惡性風險分層標準對病灶進行ATA分級。（1）高度可疑惡性：實性低回聲結節或囊實性結節中的實性成分為低回聲的結節，至少具有以下一項超聲惡性特征：甲狀腺被膜受侵、縱橫比＞1、微鈣化、邊緣鈣化中斷、邊緣不規則、低回聲突出鈣化；（2）中度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征的實性低回聲結節；（3）低度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征且囊實性結節的實性部分偏心的等回聲或高回聲實性結節；（4）極低度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征、囊實性結節的實性部分不偏心的“海綿”樣結節。

1.2.3 mSMI分級標準 使用mSMI成像軟件進行圖像分析，根據結節內微血管形態學特征分為I～V共5種類型。I型：結節內未探及血流；II型：結節內可見較少的直線或輕微彎曲血管；III型：結節內可見均勻微血管分支組成的樹狀血流；IV型：結節周圍可見少于2個扭曲或膨大血管，結節內多見不規則、雜亂、扭曲的血管；V型：結節周邊可見小毛刺樣血管，結節內可見放射狀血管。

1.3 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）評價診斷價值，0.5＜曲線下面積（AUC）＜0.7為診斷價值低，0.7≤AUC＜0.9為診斷價值中等，AUC≥0.9為診斷價值高。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果 112例患者中共136個結節，其中良性結節79個，惡性結節57個，良性結節包括結節性甲狀腺腫53個（67.1%）、甲狀腺腫瘤21個（26.6%）和甲狀腺炎性改變5個（6.3%）；惡性結節包括甲狀腺乳頭狀癌51個（89.5%）、髓樣癌3個（5.3%）、甲狀腺濾泡狀癌2個（3.5%）和淋巴瘤1個（1.7%）。

2.2 ATA分級和病理結果比較 惡性甲狀腺結節以高度可疑惡性和中度可疑惡性結節多見，良性甲狀腺結節以低度可疑惡性結節多見。見表1。

表1 ATA分級和病理結果比較 個（%）

2.3 mSMI分型和病理結果比較 惡性甲狀腺結節以IV及V型多見，良性甲狀腺結節以II及III型多見。見表2。

表2 mSMI分型和病理結果比較 個（%）

2.4 mSMI分型、ATA分級及聯合診斷的ROC分析 mSMI分型、ATA分級及二者聯合診斷甲狀腺結節的AUC分別為 0.787、0.789和 0.869，ATA 聯合mSMI診斷AUC明顯高于mSMI分型及ATA分級（均P＜0.05），mSMI分型與ATA分級診斷AUC差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3及封三彩圖1。

圖1 mSMI分型、ATA分級及聯合診斷的曲線

表3 mSMI分型、ATA分級及聯合診斷的分析

表3 mSMI分型、ATA分級及聯合診斷的分析

注：與ATA+mSMI比較，＜0.05

超聲診斷模式9 5%A T A 0.7 8 9 a 0.0 4 0 5 0.7 0 9～0.8 6 8 m S M I 0.7 8 7 a 0.0 4 0 0 0.7 0 9～0.8 6 6 A T A+m S M I 0.8 6 9 0.0 3 1 3 0.8 0 8～0.9 3 1

3 討論

甲狀腺結節是最常見的內分泌系統疾病，也屬于甲狀腺疾病中的最常見類型。據統計，我國人群患甲狀腺結節的概率為19%～68%，其中5%～15%為惡性病變，明確甲狀腺結節的良惡性是選取治療方式的前提[4]。盡管超聲因無創、無輻射、價格低廉等優點成為診斷甲狀腺結節的首選方法，但由于超聲圖像復雜多變，良惡性病灶征象存在重疊性，導致超聲醫師難以判斷一些病灶的性質。因此，仍需探索更加有效的診斷方法。

腫瘤的生長多需血液供應，血管生成是甲狀腺結節生成的關鍵環節。良惡性病變在新生血管細胞組成、組織結構和功能特點等方面均有所不同，惡性病變血管多表現為膨脹、迂曲、高度無序、分支過多及粗細不勻等[5]。因此，檢測結節內血管走向、形態特征、分布差異對良惡性結節的判定具有重要意義。SMI是一種對血流檢測極為敏感的超微血流顯像技術，分為彩色疊加圖像（cSMI）和mSMI兩種模式。mSMI減去了背景信號，對微小血管的檢測能力較cSMI更強[6]，故本研究采用 mSMI檢測甲狀腺結節。mSMI根據結節內血管形態學特征分為I～V型，分型越高表明結節內血管迂曲、無序及膨脹等程度越高，即意味著惡性結節的可能性越大。本研究顯示，良性甲狀腺結節以II及III型多見，惡性甲狀腺結節以IV及V型多見。這說明良惡性甲狀腺結節的微血管結構存在顯著差異，這與李文波等[7]研究結果一致。

2015年ATA超聲指南提出對甲狀腺結節的患者行超聲檢查，根據結節回聲、邊界、縱橫比及有無鈣化等現象將結節分為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性和極低度可疑惡性。本研究中57例惡性甲狀腺結節中以高度可疑惡性和中度可疑惡性結節多見，高度可疑惡性結節達到了54.4%，而良性甲狀腺結節以低度可疑惡性結節多見，高度可疑惡性結節僅占2.5%。由此可見，ATA分級在鑒別良惡性結節方面具有一定價值。

有研究認為，微血管形態特征不可作為鑒別良惡結節的獨立指標[8]。還有研究顯示，ATA超聲指南模型診斷甲狀腺結節的特異性和陽性預測值較低，在評估結節良惡性方面仍缺乏一定可行性[9]。因此，本研究對ATA分級、mSMI分型以及二者聯合診斷甲狀腺結節的價值進行了分析，發現mSMI分型、ATA分級及二者聯合診斷甲狀腺結節的 AUC分別為0.789、0.787和0.869，均位于中等診斷價值區間，但mSMI聯合ATA診斷AUC明顯大于二者單獨診斷?？梢?，mSMI聯合ATA較二者單獨檢測具有更高的診斷效能，可作為甲狀腺結節的首選診斷方法。