AECOPD伴非甲狀腺性病態綜合征時三碘甲狀腺原氨酸的變化情況研究

梁飛宇，廖少華，郝天袍

近年研究表明慢性阻塞性肺疾病（COPD）不僅是呼吸系統疾病，而且是累及多系統，伴有低強度炎癥的全身性疾病。累及多系統的表現如營養不良、肌肉萎縮、骨質疏松、心血管疾病、2型糖尿病、貧血及抑郁等[1]。這種全身性影響可累及多個內分泌臟器，如垂體、甲狀腺、性腺、腎上腺及胰腺[2]。非甲狀腺性病態綜合征（NTIS）表現為免疫缺陷、感染、嚴重創傷及慢性消耗性疾病等，重癥患者產生的總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）濃度降低，血總甲狀腺素（TT4）及促甲狀腺激素（TSH）濃度無顯著變化[3]。但AECOPD發生NTIS時，其發生率及其影響因素并無定論。部分患者表現為僅有TT3下降，另一部分則同時伴有游離三碘甲腺原氨酸（fT3）下降，這是對AECOPD病情輕重的反應，還是不同患者的異質性表現,既往未發現相關研究。所以本研究旨在探討AECOPD時NTIS的發生率，TT3與fT3下降的特點及相關的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 7月至2016年12月溫州醫科大學附屬第一醫院呼吸科及急診科就診的 182例AECOPD住院患者。AECOPD患者根據2014年慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識所提供的標準[4]：COPD病史基礎上出現急性起病，表現為呼吸困難、咳嗽、痰量增多伴或不伴痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。并排除新近急性病變如腦血管意外、心肌梗死、外傷或手術等。

1.2 方法 所有患者均于急診或入院后24 h內采取靜脈血送檢。包括血氣、血常規、甲功系列、C反應蛋白（CRP）及血生化等。甲狀腺功能檢測：于清晨空腹安靜狀態下取血液標本5 ml，采用化學發光法測定血清 TT3、TT4、fT3、游離甲狀腺素（fT4）及TSH。待患者病情穩定后，利用肺功能儀檢測患者的1 s用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）及1 s用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。根據甲狀腺功能剔除37例提示甲狀腺功能亢進（甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）患者。將表現為NTIS的患者分為正常fT3組（TT3下降而fT3正常）及低fT3組（TT3、fT3均下降），甲狀腺功能正常者作為對照組，對各組所測各項指標進行統計分析。

1.3 統計方法 采用SPSS17統計軟件進行數據分析，先進行正態分布檢驗，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；多組比較采用ANOVA方差分析，多組間兩兩比較采用Tukey檢驗，采用Spearman等級相關進行相關性檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、體質量指數及FEV1/FVC指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組各指標比較

2.2.1 3組炎癥指標比較 3組CRP差異有統計學意義（P＜0.05），低fT3組CRP最高。3組WBC差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組炎癥指標比較

2.2.2 3組甲狀腺相關激素比較 正常fT3組及低fT3組的TT4較對照組顯著下降（P＜0.05），3組fT4差異無統計學意義（P＞0.05），3組 TT3/TT4、TT3及fT3差異均有統計學意義（均P＜0.05），低fT3組與對照組TSH差異有統計學意義（t=2.20，P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 3組甲狀腺激素相關指標比較

2.2.3 3組血氣指標比較 3組各血氣指標差異均無統計學意義（均 P＞0.05），但PCO2在對照組相對較低，合并正常fT3組及低fT3組病例后，與對照組PCO2差異有統計學意義（t=2.02，P＜0.05）。見表 4。

表4 3組血氣指標比較

2.2.4 3組其他生化指標比較 3組白蛋白、總膽固醇及三酰甘油差異均有統計學意義（均P＜0.05），3組葡萄糖差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組其他生化指標比較

2.3 相關性分析

2.3.1 對照組 fT3與白蛋白及總膽固醇呈正相關（r=0.55、0.40，均P＜ 0.05），TT3與所有指標均無明顯相關性（均P＞ 0.05）。

2.3.2 正常fT3組 fT3與TT3、TT4呈正相關（r=0.34、0.50，均 P ＜ 0.05），TT3與白蛋白、TT4、總膽固醇呈正相關（r=0.39、0.38、0.47，均 P ＜ 0.05）。

2.3.3 低fT3組 fT3與TT3、TT4呈正相關（r=0.52、0.40，均P＜ 0.05），與年齡呈負相關（r=－0.38，P＜0.05）負相關；TT3與年齡、肺功能呈負相關（r=－0.48、－ 0.59，均 P＜0.05），TT3與pH值、T4呈正相關（r=0.41、0.44，均P＜0.05）正相關。

2.3.4 fT3與TT3的相關性 所有病例合并后，僅發現 fT3與 TT3呈正相關（r=0.67，P ＜ 0.05），見封二彩圖 7。

圖7 fT3與TT3的回歸關系（=0.67＜0.001）

3 討論

本研究表明AECOPD時，甲狀腺激素水平發生改變的患者占絕大多數，NTIS的發生率為62.1%，其中表現低fT3者占31.3%。嚴重疾病時出現NTIS是由多種機制造成，主要觀點如下：重癥非甲狀腺疾病過程中，5’-脫碘酶活性受到抑制，T4外周轉化減少，T3產生減少；同時5’-單脫碘酶的活性不受影響，rT3生成增加并且降解緩慢；rT3積聚或T4/rT3比值下降，可進一步抑制T4向T3轉化，最終表現NTIS[5]。在AECOPD時，炎癥是并發NTIS的重要因素。如Karadag等[6]研究認為AECOPD時炎癥因子增加可能與NTIS的發生相關。此類炎癥因子包括IL-6、TNF-等。本研究檢測CRP與白細胞這兩種最常用的臨床指標，提示在低fT3組CRP均值最高，W白細胞在低fT3組升高的例數較其他兩組更多。

TT4在正常fT3組及低fT3組均較對照組顯著下降，但fT4在所有患者中差異無統計學意義（P＞0.05）。TSH在正常fT3組與低fT3組也呈逐漸下降的趨勢，并且低fT3組與對照組比較，存在顯著性下降。這些結果提示下丘腦-垂體-甲狀腺軸在AECOPD時，受到了影響，并且隨疾病加重，足以引起急性的TSH下降，這或許是T4下降的原因。本研究3組TT3/TT4、TT3及fT3差異均有統計學意義（均P＜0.05）。這提示外周甲狀腺激素轉化減少是TT3及fT3顯著下降的主要機制。隨著病情的加重，炎癥因子增多，肌體嚴重消耗，使TT3呈下降趨勢，并且T4向T3的轉化受到抑制，最終當TT3下降到一定程度時出現fT3的降低。

白蛋白在正常fT3組及低fT3組較對照組顯著降低，提示NTIS患者的消耗增加，營養狀態較差。在本研究中，三酰甘油及總膽固醇在正常 fT3組及低fT3組較對照組均呈下降趨勢；但甲減患者，其血漿三酰甘油是增加的。所以對NTIS而言，血脂變化是比較獨特的現象。上述物質的變化原因考慮與疾病加重時，營養物質消耗增加，而攝取減少所致。較差的營養狀態可引起相關并發癥，并增加住院病死率[7]。而上述結果表明當AECOPD患者出現NTIS時，處于顯著的消耗狀態，應注意營養支持，減少因營養不良而產生的并發癥。

綜上所述，AECOPD并發NTIS時，伴隨明顯的炎癥加重，顯著惡化的營養狀態，而與常見的低氧、高碳酸血癥及肺功能惡化無顯著相關。病程中是否發生fT3下降僅與TT3下降的程度相關。在從正常TT3直至出現低fT3的過程中，提示各項理化指標表明基礎病情呈逐漸加重的趨勢。所以低TT3與低fT3的出現可以作為判斷病情輕重的參考指標。