中性粒細胞與淋巴細胞比值預測急性胰腺炎患者發生急性腎損傷的價值分析

伍利利，唐恩燕，石亮

急性胰腺炎（AP）系臨床常見的急腹癥之一，多伴有其他器官功能損害，其中并發急性腎損傷（AKI）的病死率高達74.3%[1]。因此，篩選能早期反映AKI發生的標志物，有效阻止AKI進展對改善AP預后至關重要。膿毒血癥是 AP并發AKI的主要原因，其機制可能與瀑連級炎癥反應密切相關[2]。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是便捷的系統性炎癥指標，與AP的發生密切相關。降鈣素原（PCT）是反應炎癥、膿毒血癥最有效血清學標志物。筆者回顧分析AP患者發生 AKI時炎性標志物和腎功能指標，篩選AP相關AKI的早期診斷和預后評估指標。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 1月至2018年3月溫州醫科大學附屬第一醫院胰腺診療中心和溫州市中心醫院消化內科治療的AP患者96例，AP診斷均以亞特蘭大會議意見共識為準，AKI的納入標準參照急性腎損傷協作組的診斷共識[3]。排除：慢性胰腺炎，入院前有腎臟病史者，繼發性急性和慢性腎損傷，有嚴重心腦肺血管、肝、血液系統疾病及出血者。依據入院72 h內是否發生 AKI分為AKI組（35例）和非AKI組（61例）。

1.2 方法 記錄患者的人口統計學特征、飲酒和抽煙史、慢性疾病譜、入院后生命體征、病情變化情況和預后，并行入院48h Ranson評分和床旁急性胰腺炎嚴重指數（BISAP）評分。所有研究對象于入院24 h內空腹采集靜脈血標本，采用日本希森美康公司 Sysmex-2100血細胞分析儀檢測血常規，并計算NLR；采用強生公司FS 5.1分析儀（干化學法）檢測血乳酸（Lac)水平；采用羅氏E620分析儀（電化學發光法）檢測PCT水平；采用貝克曼AU全自動生化分析儀測定血肌酐（Cr）、胱抑素 C（Cys C）、尿視黃醇結合蛋白（U-RBP）和尿N-乙酰葡萄糖胺酶（U-NAG）。計算24h內生肌酐清除率。檢測AP合并AKI患者發病當天及治療10d的血NLR、Lac和PCT水平變化。1.3 統計方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行處理；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用場差分析，多重比較采用LSD-t檢驗。非正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用2檢驗；繪制受試者工作特征曲線評價各指標早期預測AP合并AKI診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、抽煙、飲酒和病因組成等差異均無統計學（均P＞0.05）。兩組入院24 h內血Cr、Cys C、Ccr、U-RBP、U-NAG和BISAP評分差異均無統計學意義（均P＞ 0.05）；AKI組NLR、Lac、PCT及Ranson評分均高于非AKI組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 NLR、PCT、Lac和Ranson預測AP并發AKI效能評價 NLR、PCT、Lac和Ranson預測AP并發AKI發生的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.879（95%CI 0.810 ～ 0.948，P＜ 0.05）、0.744（95%CI 0.629 ～ 0.859，P＜ 0.05）、0.661（95%CI 0.550 ～ 0.772，P＜ 0.05）、0.538（95%CI 0.416～ 0.659，P=0.549），NLR 大于PCT、Lac和Ranson的AUC，差異有統計學意義（F=38.77，P＜ 0.05），NLR 截斷值為4.76時，診斷AKI的敏感性為91.8%，特異性為85.7%。陽性似然比為6.42，陰性似然比為0.095，陽性預測值為88%，陰性預測值為90%，Youden指數為0.776。見封二彩圖5。

2.3 動態監測NLR、PCT水平對AKI患者的病情評估 在治療前和治療后10d，AP并發AKI病情好轉組NLR、PCT和LAC水平均低于病情惡化組（均P＜0.05），治療10 d，好轉組 NLR、PCT和LAC水平較治療前下降（均P＜0.05），而惡化組NLR、PCT和LAC水平較治療前上升（均P＜0.05），見表2。

2.4 NLR、PCT對AP合并AKI患者預后診斷效能評估 NLR預測 AP合并AKI組病情好轉的 AUC 0.857（95%CI 0.737～ 0.977，P＜ 0.05）大于PCT 0.664（95%CI0.476～0.852，P＜0.105）差異有統計學意義（Z=3.31，P＜0.05）。見封二彩圖6。

表1 AKI和非AKI患者各指標比較

表2 動態監測AKI患者治療前后NLR、PCT水平

3 討論

本研究表明，AP合并AKI組與非AKI組入院 24 h 內 Cr、Cys C、Ccr、URBP、U-NAG水平差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明傳統的腎功能指標對早期預測 AKI的敏感性和特異性均較差。AP合并AKI組NLR、PCT和Lac等炎性指標高于非AKI組，這表明炎癥與AP患者的AKI發生密切相關，這可能由于膿毒血癥和全身系統性炎癥反應（SIRS是AKI發生的主要原因）[4]。另有研究表明AP合并AKI發生通常是可逆的，因此尋找早期敏感特異的AKI標志物有效阻止AKI進展對改善AP預后[5]。

本研究顯示，NLR預測 AP合并AKI發生發生的截斷點為4.76時，其靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值、陰性預測值及Youden指數均優于PCT和Lac，可作為預測AP合并AKI的早期、靈敏和特異的單一炎性標志物。有報道指出，AP發生時會存在中性粒細胞浸潤和淋巴細胞凋亡增加、數量減少、功能障礙。NLR可反應炎癥激活因子（中性粒細胞）與炎癥調節因子（淋巴細胞）之間的平衡狀態，比白細胞計數更能很好地反應AP發生時炎癥狀態的失衡[6]。

本研究還表明，NLR、PCT和Lac水平高低與Ranson評分分值變化存在一致性。Ranson是目前臨床上用于危重癥患者的病情嚴重程度及預后做出評定的評分系統，所以可以推斷NLR、PCT和Lac等指標可準確判斷AP合并AKI患者病情嚴重程度[7]。本研究還發現AKI患者治療后10 d病情好轉組患者NLR和PCT水平明顯下降，而AKI患者病情惡化組NLR和PCT水平較AKI發生當天明顯上升。NLR預測AKI病情好轉的AUC大于PCT，表明動態監測NLR水平變化可能有助于AKI患者的病情評估。

但本研究對象例數有限，且NLR和PCT預測AKI發生的各種干擾因素也有待進一步分析。