射頻消融治療肺部磨玻璃結節15例臨床分析

葛明亮，趙偉軍，周成偉，王玉濤，汪建華，趙曉東

近年來，我國肺癌發病率呈逐年升高趨勢，已居各種惡性腫瘤發病率的首位[1]。隨著低劑量CT應用于肺早癌篩查，越來越多的肺結節病變被發現，及早干預有利于提高肺癌患者的生存率。然而，部分可疑惡性肺結節的患者因身體、年齡及合并其他系統疾病等因素，不能耐受或不敢接受手術、化療及局部放療等治療方法[2-3]，因此，需要在這方面補充合適的干預手段。射頻消融（RFA）治療能在較短時間內使病灶內局部溫度升高到45℃以上，使腫瘤細胞內蛋白質發生變性、細胞壞死及腫瘤組織滅活，從而達到治療的目的。該技術最早應用于手術無法切除的肝癌及轉移癌，經皮RFA在臨床上應用于治療肺癌是近幾年興起的；而對于磨玻璃結節，應用報道尚少。本文對15例肺部磨玻璃結節采用RFA治療的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2017年2月在寧波大學醫學院附屬醫院接受 RFA治療的肺部磨玻璃結節患者15例，其中男7例，女8例；年齡32～78歲，中位年齡60.8歲。3例有同側2枚結節，1例有雙側3枚結節；共計干預20枚結節，病灶直徑0.7～1.7cm，病程3～25個月。伴隨病史中，1例有直腸癌手術病史，1例有肺癌手術病史，2例有冠心病病史，1例有慢性阻塞性肺病病史。術前通過纖維支氣管鏡虛擬導航穿刺活檢或術中經皮肺穿刺獲取病理6例，2例不典型腺瘤樣增生，3例原位腺癌，1例微浸潤腺癌。針對可能始終無法明確結節病理的情況，所有患者均簽署知情同意書，以消除結節，減輕心理負擔為首要目標。

1.2 治療方法 消融治療前給予患者適當的鎮靜劑，建立靜脈通道以備急救，行心電監護。患者取仰臥、側臥或俯臥位，根據結節的部位選擇穿刺點和進針方向。15例都在CT下掃描定位，進針徑路以避開主要器官和大、中血管為原則。穿刺點消毒后，用1%利多卡因局部麻醉，采用RITA公司生產的多極溫控射頻消融儀，消融電極針為RITA Star.BurstTM XL多極腫瘤消融電極及皮膚電極。將消融電極針經皮穿刺進入肺結節內或鄰近肺組織中，再次CT掃描確定消融電極插入的位置是否恰當，根據病灶大小，將針芯逐步打開接通電源，將消融功率設定30～88 W，消融溫度設定為56～95℃，開始RFA，并且實時監控射頻電極針頭部 5個方位的組織溫度，根據溫度決定RFA治療時間。治療時間26～90 min，在取出消融針前進行針道消融。為預防感染，RFA術后常規使用抗菌藥物1 d。

1.3 療效判斷 治療后1、3及6個月復查胸部CT，并與治療前CT圖像進行對比，觀察結節是否強化及體積大小有無變化。（1）完全緩解（CR）：結節完全消失，影像學檢查不能顯示結節或僅有條索狀影像；（2）部分緩解（PR）：磨玻璃面積比治療前縮小≥50%；（3）無變化（NC）：磨玻璃面積比治療前縮小＜50%或增大＜25%；（4）進展（PD）：磨玻璃面積比治療前增大≥25%，或磨玻璃部位變密實。

2 結果

15例患者共進行20次RFA，1例行雙側3次RFA，3例行同側2次RFA。在治療過程中全部患者均有不同程度的發熱感，8例伴有不同程度的疼痛，經靜脈注射帕瑞昔布針后均順利完成治療；4例出現不同程度的咳嗽，但都能夠堅持治療；4例發生少量氣胸，未行引流，9例出現痰中帶血，應用止血藥物后好轉。15例治療后近期療效評價均為CR，均順利出院，治療1、3及6個月后復查肺部 CT，證實病灶區域從模糊滲出到空洞、伴隨周圍纖維條索形成，目標結節消失。見封二彩圖3～4。

圖3 RFA電極針穿刺至肺結節后緣

圖4 RFA結束后，肺結節周圍肺組織呈磨玻璃樣改變，無氣胸

3 討論

根據 NCCN2017版非小細胞肺癌診治指南，以磨玻璃成分為主的非小細胞肺癌首選手術切除，適行放療也是可采用的有效手段，RFA是治療體系的重要補充，尤其針對那些無法耐受或不肯接受手術及放化療的患者。

圖5 NLR、PCT、Lac和Ranson預測AP合并AKI的曲線

圖6 NLR、PCT對AP合并AKI患者預后曲線

經皮 RFA是近年來發展較快的治療腫瘤的一種新方法。在應用 RFA治療時，電極尖端的高頻交流電射入電極周圍組織，組織中的離子也隨著電流方向的改變而改變，從而摩擦生熱；當組織的溫度超過60℃時，細胞死亡，在電極周圍出現區域性組織壞死。標準的射頻治療技術可使局部組織溫度超過100℃，使腫瘤組織及周圍的肝實質發生凝固性壞死；同時腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續向腫瘤供血和防止腫瘤轉移。近幾年在肝臟方面國外有較多報道，它是治療無法切除肝臟等部位的實體瘤的有效方法，也用于腫瘤切除后局部有殘病變、復發或作為介入等綜合治療中的一部分。肺組織非常適合RFA，因為腫瘤周圍正常肺組織中的空氣具有良好的絕緣作用，從而可以集中RFA的能量[4]。一項單中心前瞻性研究報道，1.5年局部控制率是93%[5]。只要病灶不侵犯肺門、氣管、動脈等重要臟器，經過多次治療，大多都能完全滅活腫瘤組織。Simon等[6]報道經RFA治療的I期非小細胞肺癌患者術后1年生存率為78%，2年為57%，3年為36%，5年為27%。RFA治療肺部腫瘤，出血是嚴重并發癥之一，主要由消融針穿刺的部位所致，而與消融無關，出血的發生率＜1%，氣胸的發生率約為20%[7]。本組病例發生氣胸4例，與平均值相仿。

綜上所述，CT引導下肺部腫瘤RFA治療肺部磨玻璃結節效果明顯，具有安全、微創、治療時間短、療效好、可重復治療和并發癥少等優點。隨著射頻機制的進一步研究，RFA的技術進一步完善，對處于“肺結節焦慮癥”階段的患者，是一個不錯的干預手段。