原發性肺動脈肉瘤肺內轉移一例并文獻復習

黃微娜，黃小萍

原發性肺動脈肉瘤是一種罕見的起源于肺動脈內皮細胞的血管惡性腫瘤，惡性程度高，可局限侵犯血管壁或發生遠處轉移，癥狀體征缺乏特異性，易誤診，預后差。現報道1例原發性肺動脈肉瘤肺轉移并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識和診療水平。現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，22歲，因反復咳嗽咳痰2年，氣促半年，加重半個月于2013年5月入院。患者2年前在家中無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，夜間發作明顯，痰色白，伴發熱，最高體溫39℃，無氣促，無胸痛，無咯血，無畏寒寒戰。當地胸部CT提示“右肺上葉斑片陰影”，考慮“肺部感染”，予抗感染對癥治療后癥狀無明顯改善，予伊曲康唑針抗真菌治療，體溫下降，咳嗽有好轉，但仍有間斷咳嗽。當地多次復查胸部CT提示“右肺感染性病變，右肺中葉病灶逐漸進展”，行支氣管鏡檢查，未見明顯異常。于2012年8月就診上海某醫院，考慮“右肺動脈占位，腫瘤考慮，血栓待排”，行右心導管檢查及肺動脈造影提示“右肺動脈近端閉塞，呈鳥嘴樣改變，遠端無顯影”，行右肺動脈新生物活檢提示“存在異形細胞，肉瘤不除外”，予抗凝止咳化痰治療，效果不佳。隨后于2012年11月轉至北京某醫院行支氣管鏡檢查可見右肺中葉支氣管黏膜粗糙、充血、水腫，管腔明顯狹窄，支氣管鏡不能通過，肺動脈CTA提示“肺動脈干及右肺動脈內充盈缺損”（封二彩圖1），經皮肺穿刺活檢，病理診斷為“肺動脈肉瘤肺內轉移”（封二彩圖2）。免疫組化結果：SMA、Vimentin（3+），CD31（局灶+），CK、TTF-1（殘存支氣管上皮+），CD34、D2-40、CD20、CD3、MelanA、MC、Calretinin、HMB-45、S-100、BCL-2（－），無手術指征，未行放化療，患者選擇中藥治療。2012年12月出現氣促，堅持中藥治療。2013年5月因咳嗽咳痰多，氣促加重入住本院，診斷為“肺動脈肉瘤伴肺內轉移，阻塞性肺炎”。入院查體：體溫36.5℃，心率96次/min，脈搏 20次/min，血壓 100/60 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），神志清，口唇和甲床無發紺，頸靜脈充盈，呼吸運動右側減弱，語顫右側減弱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心率96次/min，律齊，P2＞A2，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細胞12.2×109/L，中性粒細胞百分比82.1%，血紅蛋白12.18g/dl，血小板420×109/L，C反應蛋白 59.9 mg/L，血沉37 mm/h，尿糞常規正常，D二聚體＞1 050 ng/ml，B 型腦鈉肽 1 424 pg/ml，神經元特異性烯醇化酶88.09ng/ml。心電圖示竇性心動過速，異常Q波，順鐘向轉位。心臟彩超提示左房后上方占位，累及左房、心包、肺動脈及心臟周圍組織，提示惡性腫瘤，根據三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓約53mmHg，心包腔積液。上腹彩超提示膽囊壁欠光潔。痰培養陰性。入院后予抗感染等治療，癥狀改善不明顯。

2 討論

原發性肺動脈肉瘤是極少見的血管源性惡性腫瘤，1923年Mandelstamm首次報道了通過尸體解剖發現的肺動脈肉瘤；至今，國內外只有數百例報道。我國報道只有數十例，且多數為個案。有文獻報道肺動脈肉瘤的發病率為0.001%～0.030%[1]，肺動脈肉瘤的發病年齡比較寬，從13～81歲，平均49.3歲，男女發病率基本相似[2]。

目前關于原發性肺動脈肉瘤的病因尚不明確，病理種類多，病理學與臨床、影像無明顯相關[3]。起源尚不清楚，據推測可能源自肺動脈干球狀索的原始細胞，具有多樣的免疫學標記，腫瘤細胞Desmin和Vimentin多呈陽性反應，也可表達OPN，對SMA的反應易變，肺動脈肉瘤的特點是具有多形態，可向多個方向分化，這也間接地提示了該病可能的來源[4]。而腫瘤病理類型與預后可能相關，國外通過隨訪8例肺動脈肉瘤患者后報道，平滑肌肉瘤的生存期最長，橫紋肌肉瘤的惡性程度最高，生存期最短，患者多在術后3個月死亡，未分化腫瘤的惡性程度介于兩者之間[5]。

圖1 肺動脈CTA

圖2 經皮肺穿刺病理提示肺動脈肉瘤肺轉移

原發性肺動脈肉瘤起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，主要表現為進行性呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、暈厥、低熱、乏力及消瘦等[6]。Pewarchuk等[7]報道在原發性肺動脈肉瘤的主要癥狀中呼吸困難占72%，胸痛占45%，咳嗽占42%，咯血占24%。本例患者的臨床表現為反復咳嗽咳痰，進行性呼吸困難，無明顯胸痛、咯血，有肺動脈高壓的表現，但無明顯右心衰表現，臨床表現上無特異性。

原發性肺動脈肉瘤的 X線胸片及胸部CT往往表現為肺門陰影增大，肺動脈擴張，典型的肺動脈血管改變征象為“三葉草”征[8]。CT肺動脈造影在鑒別肺動脈肉瘤與肺栓塞之間往往不能提供充分的依據，給診斷肺動脈肉瘤帶來了很大的挑戰。兩者均可見肺動脈擴張，管腔內充盈缺損，管腔狹窄，而主要的區別在于：肺動脈肉瘤往往侵占整個肺動脈近端或主干管腔的直徑，并呈膨脹性生長；由于肉瘤組織的出血、壞死和偶爾的骨化，肺動脈肉瘤組織往往密度不均勻；鈣化見于慢性肺動脈血栓栓塞；增強CT上肉瘤組織可出現強化，而血栓則密度均勻；肺動脈肉瘤晚期可出現向管腔外的侵襲或遠處轉移[9]。心臟彩超為無創檢查，安全方便，可作為診斷原發性肺動脈肉瘤的輔助檢查，并測定肺動脈壓，監測肺動脈肉瘤復發情況，可與肺動脈血栓栓塞等引起的右心室增大、肺動脈高壓的疾病鑒別。有時可發現肺動脈內的腫塊，但主要用于右心室流出道、肺動脈分叉處及左右肺動脈分支病灶的檢查，而對于肺動脈主干遠端的病變和肺動脈分支以下遠端的病灶的檢出率低，且檢查結果的準確程度與操作者的經驗和水平密切相關。本例患者心臟彩超提示左房后上方占位，累及左房、心包、肺動脈及心臟周圍組織，提示惡性腫瘤，根據三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓約53 mmHg，心包腔積液，對診斷有意義。如果同時發現肺內轉移性病變，則肺動脈源性腫瘤的可能性更大，但是原發性還是繼發性的，需根據病理檢查。

確診原發性肺動脈肉瘤需要病理活檢，但大多數患者在手術或尸檢中發現，已錯失最佳治療機會。右心導管檢查并血管內導管腫塊活檢是診斷肺動脈肉瘤的有效方法[10-11]。該患者在上海某醫院行右心導管檢查及肺動脈造影提示右肺動脈近端閉塞，呈鳥嘴樣改變，遠端無顯影，行右肺動脈新生物活檢提示存在異形細胞，肉瘤不除外，隨后在北京某醫院行經皮肺穿刺活檢，病理診斷為肺動脈肉瘤肺內轉移，因而診斷明確。

肺動脈肉瘤的預后差，1年和2年生存率分別為22%和7%[12]，若無手術干預，診斷原發性肺動脈肉瘤后平均自然生存期約1.5個月。肺動脈肉瘤的惡性腫瘤特性決定了手術切除是首選的治療方法，但手術后50%以上患者存活時間不到1年[5]。也有文獻報道，術后最長生存期為62個月，中位生存時間2年，腫瘤是否能被完全切除、病理類型、患者年齡及是否存在轉移均影響預后[13]。術后放療、化療目前尚無統一的治療方案，效果也存在爭議。對于手術不能耐受或無法手術的患者，可考慮化療或放療，但目前尚無肺動脈肉瘤放化療治療的指南或專家共識，有研究報道放療及化療治療并不能使肺動脈肉瘤患者獲益[14]。

由于原發性肺動脈肉瘤惡性程度高，易轉移，早期臨床表現缺乏特異性，常發現時已屬晚期，失去手術機會。因而臨床醫師應加強對本病的認識，對可疑患者爭取早發現、早診斷及早治療，以改善預后，延長生存期。