鼻內鏡術后應用兩性霉素B治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效觀察

張穎，王雪峰，賴曉敏，謝坤

真菌性鼻-鼻竇炎（FRS）是由真菌感染引起的鼻及鼻竇疾病，屬于特異性疾病，是慢性鼻-鼻竇炎的一種特殊類型[1]。過去，FRS的發病率很低，但隨著環境的改變，抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛使用，其發生率不斷上升，對患者生活及學習造成極大困擾[2]。目前，鼻內鏡手術是FRS的主要治療手段，可有效清除局部病灶，緩解臨床癥狀[3-4]，但術后復發率較高。近年，筆者對FRS患者實施鼻內鏡手術治療后予以兩性霉素B沖洗鼻腔，取得了令人滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 7月至2018年1月浙江省蒼南縣人民醫院收治的FRS患者60例，納入標準：（1）經臨床表現、真菌培養及鼻竇CT檢查等確診的FRS患者；（2）單側發病；（3）具有鼻內鏡手術適應證；（4）患者知情同意。排除：（1）既往有鼻內手術史、變應性鼻炎史、哮喘史及自身免疫疾病史；（2）有明顯疾病急性發作癥狀或處于急性期；（3）近期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等可能影響細胞因子及免疫功能的藥物；（4）合并肝腎功能障礙、全身性疾病及凝血功能障礙等無法耐受手術者；（5）精神障礙及各種原因無法配合診療者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男14例，女16例；年齡21～73歲，平均（43.96±8.28）歲；發病部位：左側16例，右側14例；伴鼻息肉12例；病程4個月至4.5年，平均（1.51±0.78）年。觀察組男13例，女17例；年齡20～71歲，平均（44.08±8.17）歲；發病部位：左側13例，右側17例；伴鼻息肉11例；病程6個月至4年，平均（1.46±0.82）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均行鼻內鏡手術治療，完善術前檢查（包括血常規、凝血、肝腎功能及心電圖等），排除手術禁忌；常規行鼻竇CT掃描，明確病變范圍及其與周圍組織的關系；術前常規抗生素預防感染，全身麻醉或局部浸潤麻醉下完成手術。采用Messerklinger術式（伴鼻息肉者先在鼻內窺內鏡下切除鼻息肉），常規切除鉤突，顯露篩泡并用直頭咬鉗鉗破篩泡壁，進入前組篩竇，根據病變范圍不同，開放前組篩竇或全部篩竇，擴大上頜竇、蝶竇及額竇自然開口；若有鼻中隔明顯偏曲引起通氣及引流障礙者或影響鼻竇開放手術操作者，同時行鼻中隔偏曲矯正術；負壓沖洗、吸引，清除竇內分泌物及真菌球，后用碘伏浸泡 1 min，0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，術畢取膨脹海綿填塞于鼻腔。術后給予適量抗生素和止血劑治療以預防感染及出血；1～2 d分次取出膨脹海綿，開始用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔，定期內鏡下換藥，直至術腔組織上皮化。在上述治療基礎上，觀察組加用兩性霉素B治療，術后選用4 g/ml兩性霉素B沖洗鼻腔，1次/d，連續沖洗4周。

1.3 觀察指標 （1）療效評估：治愈為臨床癥狀及體征消失，鼻內鏡檢查結果提示竇口開放良好，竇腔黏膜基本上皮化，且竇腔內無膿性分泌物及真菌團塊；有效為臨床癥狀顯著改善，竇腔黏膜部分肥厚、水腫及少量肉芽組織，竇腔內無真菌團塊，但仍存在一定量的膿性分泌物；無效為改善未達上述標準，或無改善甚至加重；（2）免疫功能：分別于治療前、后采用免疫比濁法測定免疫球蛋白IgG和IgM濃度，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+和 CD8+水平；（3）炎性反應：采用化學發光法測定白細胞介素-4（IL-4）、IL-6，采用免疫散射比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，由鼻內鏡下摘取鼻竇黏膜病理切片，顯微鏡一側目鏡安裝細胞計數網格，20倍物鏡下隨機選取陽性細胞浸潤較多的5個視野，計算網格中的嗜酸性粒細胞（Eos）數，取平均值記錄。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組治愈17例（56.67%），有效10例（33.33%），無效 3例（10.00%）；對照組治愈 25例（83.33%），有效5例（16.67%），無效0例；兩組治愈率差異有統計學意義（2=5.079，P＜ 0.05）。

2.2 兩組免疫功能比較 觀察組治療后IgG、CD3+和CD4+水平均顯著高于對照組（均P＜0.05），CD8+水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥指標比較 兩組治療后IL-4、IL-6、CRP 和 Eos計數均較治療前顯著下降（均P＜0.05），且兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組免疫功能指標比較

表2 兩組炎癥指標比較

3 討論

FRS是耳鼻咽喉科的常見病及多發病，以單竇起病為主，尤其是上頜竇，臨床表現為單側鼻塞、異常鼻腔分泌物、頭痛及頭悶等癥狀，嚴重者可見牙齒疼痛、視力損傷及顱內神經受侵等，危害極大[5-6]。FRS病程一般較長，起病隱匿，其發生發展是一個涉及多因素、多步驟的過程，其中各種炎性因子的表達和Eos的作用是重要環節[7]。目前，鼻內鏡手術是治療FRS的重要手段，可有效糾正鼻腔鼻竇的解剖學異常，徹底清除患者竇內真菌球、真菌碎片及不可逆的病變組織，建立鼻竇寬敞永久性引流，改善癥狀[8]。此外，鼻內鏡的放大作用能夠幫助醫師更好地看清鼻內組織，減少或避免手術操作對組織細胞的損傷，很好地維持鼻腔內的微環境結構。但是，手術對于炎癥因素介導的作用過程并不能明顯干預，術后炎癥遷徙不愈或復發等問題仍然存在。

本研究結果顯示，對接受鼻內鏡手術治療的FRS患者實施兩性霉素B鼻腔沖洗，觀察組治療后免疫功能指標和炎癥因子水平均顯著優于對照組（均P＜0.05），且治愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。可見，鼻內鏡術后應用兩性霉素B具有較好的治療效果，究其原因：（1）兩性霉素B作為一種多烯類抗真菌藥，是迄今為止治療深部真菌感染的首選藥物[9]，抗菌譜較廣，尤其對曲霉菌、隱球菌及念珠菌有較好的治療效果，而曲霉菌屬正是FRS最常見的病原菌[10]，該藥可與真菌細胞膜的麥角固醇結合形成孔道結構，增加其通透性，促使細胞內的重要物質外漏，有毒物質內滲，破壞細胞的正常代謝，從而發揮抗真菌的作用[11]；（2）采用鼻腔沖洗的給藥方式，不僅使兩性霉素B在術腔內直接發揮抗真菌作用，同時避免口服或靜脈給藥帶來的諸多不良反應，提高用藥安全性[12]，還能夠濕化鼻腔，提高鼻黏膜纖毛清除率。

綜上所述，鼻內鏡術后應用兩性霉素B可有效提高FRS的治愈率，改善患者的免疫功能，緩解炎性反應。但本研究樣本量較少，得出的研究數據可能存在一定的偏倚，且研究時間較短，研究結論僅能反映近期療效，對遠期療效、安全性及復發情況的評估尚缺乏有力證據，仍需擴大臨床觀察樣本，長期隨訪，進一步研究。