超聲刀和電刀應用于甲狀舌管囊腫切除術的療效比較

孫紅村，胡建道，曹澄

甲狀舌管囊腫是頸部常見的先天性疾病之一，常在青少年期開始發病，但是部分患者常就診比較晚，有時囊腫感染會形成瘺管，造成了手術后易復發及進一步行擴大范圍的手術治療的可能性[1]，也有報道甲狀舌管囊腫及瘺管會發生癌變[2]，所以目前針對其治療主張早期手術切除。但傳統手術切除時術中工具多借助于電刀，隨著現代醫學技術的發展，超聲刀在臨床應用中越來越廣泛。就頭頸部手術而言，許多研究表明相比電刀，超聲刀在甲狀腺及腮腺切除術應用中優勢非常明顯[3-5]。由于超聲刀在甲狀舌管囊腫切除術中的應用研究比較少，本研究觀察超聲刀下切除甲狀舌管囊腫的療效，評估其臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年 6月至2015年6月寧波大學醫學院附屬鄞州醫院臨床診斷為甲狀舌管囊腫并行手術切除的37例甲狀舌管囊腫患者。均符合：（1）年齡 12 周歲以上；（2）無手術禁忌證；（3）手術均由同一術者主刀完成；（4）術后病理證實符合囊腫性改變。所有患者在手術前均經 MRI平掃檢查（MRI檢查禁忌證時選擇增強CT）和頸部彩超檢查。按隨機數字表法分成兩組，其中電刀組17例，超聲刀組20例。兩組一般資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 手術器械 超聲刀組采用強生公司生產的豪韻超聲切割止血系統，刀頭型號為ACE23P，采用手持短超聲手術剪（鈍型直刀頭），直徑5.0mm，長度18.0cm，主機頻率為55.5 kHz，功率輸出設為切5檔，凝為4檔。電刀組選用金華康佳醫療器械廠生產的一次性單極手術電極（型號為KJ-2），輸出功率為30檔。

1.3 手術及麻醉方法 患者呈墊肩仰臥位，并進行氣管插管麻醉，術野常規消毒鋪巾。先應用大圓刀在囊腫最隆起處作一弧形切口，兩端稍超過囊腫范圍，充分止血。剩余手術步驟電刀組和超聲刀組分別應用電刀和超聲刀單獨完成。切開皮下組織以及頸闊肌，將切開頸闊肌皮瓣向上下翻起，上下兩端分別與鋪巾縫合以擴大視野，然后充分止血。沿頸白線向兩側切開胸骨舌骨肌等舌骨下帶狀肌群，暴露囊腫，沿囊腫的前、下以及兩側方將囊腫與周圍組織進行小心分離，防止囊壁破壞導致囊壁殘留及囊液滲出，如有囊壁破損，可適當多切除部分周圍組織，然后切開舌骨上下肌群，顯露舌骨，在其中央部分的0.5～1 cm處用骨剪切斷，囊腫仍然與游離的舌骨相連。沿著舌骨繼續向上對舌骨與舌根盲孔之間的管索狀組織進行追蹤，紋式鉗夾緊根部，在其上方切斷所有囊腫連同舌骨及周圍組織，縫合根部，對術腔進行妥善止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，再用濕紗布吸凈殘余 0.9%氯化鈉注射液。檢查囊腫無殘留，在術腔處放置負壓引流管后，縫合周圍組織和舌骨上下肌群，再縫合兩側帶狀肌，逐層將切口縫合。術后負壓引流管保留2 d。所有患者術前30 min應用血凝酶針1 U肌肉注射，術后均給予血凝酶針2 U靜脈滴注，1 次/d，持續 2 d。

1.4 觀察指標 手術時間：為切開皮膚到縫合結束所花的時間；手術時間內出血量：包括吸引器內出血量及止血紗布吸血量；術后引流量：從放置到拔除引流管期間的引流量；術后反應及并發癥：術后疼痛評分（NRS）、出血、咽瘺、術后感染及復發等。

1.5 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中出血量、手術時間及術后NRS評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后引流量差異無統計學意義（P＞0.05）。術后電刀組有1例出現咽瘺，經每天碘仿紗條換藥13 d后，瘺口封閉，其余兩組均未出現活動性出血、手術感染等并發癥。1年隨訪期間，電刀組有1例二次手術患者復發，其余患者無復發，總體療效滿意。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術中出血量、手術時間、術后引流量及術后NRS評分比較

3 討論

研究發現超聲刀應用于外科手術具有術中并發癥少、術后康復快及住院時間短等優勢[6]，而甲狀舌管囊腫不管初發還是復發，手術切除均是首選[7]。由于目前關于超聲刀應用于甲狀舌管囊腫切除術報道較少，所以筆者認為超聲刀切割技術輔助甲狀舌管囊腫切除是否比傳統電刀更加精細化和微創化值得研究。

本研究結果顯示：（1）首先在術中出血量方面，超聲刀明顯少于傳統電刀組，其原因為電刀不能鉗夾根部，導致切斷肌肉層只能由外及里逐步切除，同時由于切除肌肉過程中伴有血管斷離，一旦深部出血往往止血較難，有時需要持續較長時間電凝才能成功止血。（2）手術時間上，超聲刀也明顯少于單純電刀組。甲狀舌管囊腫切除術中出血最多的地方就是分離舌骨上下肌群時，由于超聲刀所具有的抓持、凝血及切割的功能，所以在這方面的優勢較為明顯，節省了不少手術時間。（3）術后的疼痛反應兩組也有差異，通過術后NRS評估，超聲刀組普遍反應較低，平均為1.25分，而電刀組明顯偏高，最高甚至達到了4分。超聲刀可以通過減輕切割組織的反應，進而降低患者的術后疼痛不適。（4）通過比較術后引流量，筆者發現超聲刀組略低于電刀組，但差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因可能與樣本量偏少有一定關系。

盡管超聲刀相比電刀在手術過程中具有一定的優勢，但現實手術中最好將兩者合理結合方能達到最佳的結果。例如在切開肌肉層和分離神經周圍的組織選擇超聲刀可以減少出血及損傷神經的風險，在切除淺表組織及間隙內組織時選擇電刀可以節省時間，同時局部反應也不重，對術后恢復也不會造成明顯影響。但是不管應用電刀還是超聲刀切除甲狀舌管囊腫時需要注意以下幾項：（1）對于囊腫比較大時，術中可以用注射器抽出部分囊液，以更好的暴露視野；（2）術中注意牽拉組織時要輕柔，以免將導管拉斷，在切除舌骨中段時適當增寬，根部要荷包縫合，本組1例患者出現咽瘺可能與縫合不當有關；（3）在感染期盡可能不要手術，術中除了容易出血，而且炎癥導致瘺管壁及小分支韌性差，分離時容易斷裂，使術后易復發。