耳悶的診治與思考

王耀文

作者單位： 315010寧波，寧波市第一醫院

耳悶是門診常見的臨床癥狀，表現為耳脹滿感、堵塞感及壓迫感，是一種可能涉及到從外耳道到聽神經任何一部分聽覺器官異常的表現，甚至面神經麻痹也可產生這種異常感覺。

1 病因

臨床上常見的耳悶多伴有聽力下降、耳鳴、耳痛、頭痛等耳部不適及耳部體征，聽力學及影像學檢查亦有陽性發現。根據發病部位不同，常見引起耳悶的疾病包括：（1）外耳疾病。耵聹栓塞、真菌性外耳道炎、急性外耳道炎及外耳道異物等。（2）中耳疾病。外傷性鼓膜穿孔、分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、巨大的鼓膜穿孔、慢性化膿性中耳炎急性發作和咽鼓管異常開放等。（3）內耳疾病。低頻聽力下降型的突發性耳聾、極重度感音神經性耳聾、上半規管裂綜合征及梅尼埃病等。

臨床上偶爾會碰到聽覺無異常、耳鼻喉體格檢查無陽性發現、聽力學及影像學檢查正常的耳悶患者，總結該類患者可能的病因如下：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙或內耳毛細胞損傷早期，（2）顳頜關節功能障礙，（3）偏頭痛相關性耳悶。一項研究表明，耳悶常見原因中外耳占3.3%，中耳占56.2%，內耳占20.6%，顳頜關節疾病等其他占4%，病因不明占13.4%。

2 機制

耳悶為一種軀體感覺，其發生機制為耳部壓力的改變，包括外耳道、鼓膜、中耳腔、圓窗膜及內淋巴，甚至耳圍結構如顳頜關節的壓力和肌張力變化，刺激三叉神經、迷走神經及舌咽神經來源的壓力感受器，神經沖動被大腦接收，從而出現耳悶。

外耳道疾患引起耳悶的機制多為分泌物、腫物及異物刺激外耳道皮膚和鼓膜，引起壓力感受器感受到壓力變化，從而導致耳悶的出現。中耳疾病導致的中耳壓力變化可以刺激鼓膜、中耳黏膜及圓窗膜的壓力感受器引起耳悶不適，其中以咽鼓管功能異常最為常見。內耳疾病如低頻感音神經性耳聾和梅內埃病，由于內淋巴積水所致的膜蝸管內壓力改變，刺激圓窗膜及其他內耳壓力感受器引起耳悶不適，此外部分重度或極重度突發性耳聾患者可能存在血液供應匱乏，從而引起中耳肌肉力學改變或壓力感受神經本身神經沖動的傳導異常，從而出現耳悶。耳周組織的異常改變如顳頜關節功能紊亂亦可通過影響中耳力學及勁度耳引起癥狀。但是也有不能通過壓力變化來解釋的耳悶，如偏頭痛、抑郁焦慮等神經、精神或心理情緒障礙問題，其引起耳悶的機制需要進一步研究。

3 診斷和鑒別診斷

伴有其他耳部不適的耳悶患者，多能根據其主訴、體格檢查、耳內鏡檢查、聽力學檢查、影像學檢查進行診斷和鑒別診斷，見圖1。耳悶感逐漸出現并加重，伴有耳痛、耳流膿及耳癢等不適，結合外耳道、中耳分泌物性狀、鼓膜像有無鼓膜內陷、穿孔及積液多可判斷外耳、中耳的炎性病變性質。耳悶緩慢或突然出現，伴有聽力下降、耳溢液及耳鳴不適，結合影像學檢查，多能明確中耳病變性質。耳閉塞感伴有聽力障礙、耳鳴、眩暈及平衡障礙等，多考慮內耳源性。

聽覺無異常、耳鼻喉體格檢查無陽性發現、聽力學及影像學檢查正常的耳悶患者，鑒別如下：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙，常出現在上呼吸道感染、飛行或潛水后；內耳毛細胞損傷早期，結合耳聲發射可以部分檢測到聽損發生前的內耳毛細胞早期損害。（2）顳頜關節功能障礙，一般存在不同程度的咬合疼痛、張口受限、關節彈響、壓痛，通過有效的關節治療，耳悶可有改善。（3）偏頭痛相關性耳悶，多合并畏光、頭痛及運動幻視等可以偏頭痛或偏頭痛癥狀。

4 治療

圖1 診斷和鑒別診斷

去除病因為治療的關鍵，外耳道疾病多可通過局部清理及給藥治愈，如耵聹栓塞需去除耵聹；大部分中耳疾病可以通過手術改善或消除癥狀，如巨大的鼓膜穿孔可行鼓膜修補術，難治性分泌性中耳炎或粘連性中耳炎可以采用鼓膜切開置管或/和咽鼓管球囊擴張術，咽鼓管異常開放可通過鼓膜置管、咽鼓管口化學燒灼等減輕咽鼓管的異常開放等；內耳疾病多可通過局部或系統的應用糖皮質激素治療，如低頻聽力下降型突發性耳聾可使用糖皮質激素鼓室內或耳后注射治療，極重度耳聾可全身應用糖皮質激素和/或巴曲酶，但上半規管裂綜合征需通過手術修補瘺口方能緩解。

對于除耳悶外無其他陽性發現的耳悶患者：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙或內耳毛細胞損傷早期患者可予以咽鼓管吹張及鼓室內給予地塞米松治療治療；（2）顳頜關節功能障礙患者采用熱敷、理療及糾正咬合異常的治療非常有效；（3）偏頭痛相關性耳悶患者在咽鼓管吹張治療及鼓膜切開治療無效后給與去甲替林、維拉帕米治療或奧卡西平治療后，耳悶癥狀也可明顯緩解。

但臨床工作中也有經過各種治療后效果不明顯的患者，主要考慮病因為：（1）自主神經功能障礙，有學者用抗膽堿藥物治療耳悶脹感，認為該類耳悶脹感于自主神經功能紊亂相關；（2）精神心理問題，尤其是焦慮和抑郁可以表現為各種各樣的軀體癥狀，情境激發、強烈的自主神經激活為特征，不容忽視；（3）其他沒有被發現的病因。

綜上所述，只有找到耳悶的病因，才能取得較好的療效。但對不明原因的耳悶患者，需要臨床醫師在取得患者信任與配合的同時，更加細心、深入的觀察，多方面分析，不斷總結，為患者制定個性化的治療方案，是獲得良好療效的關鍵。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)