心臟再同步化治療術中并發冠狀靜脈竇夾層穿孔的處理

李曉燕 張?，?吳瑩 李庫林 鄭杰 郁志明 王如興

患者女，69歲，因“胸悶氣促一年”入院。入院查體：雙下肺聞及少量濕羅音，心界向左下擴大，心尖搏動最強點位于左第5肋間腋中線，雙下肢輕度水腫。入院查心電圖：完全性左束支阻滯，QRS時限160 ms。心臟超聲：左心室(左室)整體收縮活動減弱，射血分數38%。靜息心肌核素顯像：擴張型心肌病改變表現，射血分數22%。診斷：擴張型心肌病、完全性左束支阻滯、心功能Ⅲ～Ⅳ級。入院后予糾正心功能衰竭藥物治療，4 d后行心臟再同步化治療(CRT)。

手術過程：穿刺左側腋靜脈三次，分別放置導引鋼絲置下腔靜脈，首先行左室電極導線植入。經撕開鞘擬將冠狀靜脈竇(CS)電極導管送入CS，反復嘗試未成功(圖1A)。調整用“藍把”射頻大彎大頭電極導管送入CS，通過X線透視確認大頭電極導管位于CS內，沿大頭電極導管送入造影導管，至CS口附近造影導管推送困難(圖1B)，退出大頭電極，于造影導管內造影，顯示CS口造影劑滯留、造影劑向心包內彌散，心影周圍出現造影劑填充帶(圖1C)，考慮CS夾層伴穿孔，立即退出造影導管，心超檢查以及心包穿刺用品準備到位。觀察15 min左右，患者無不適主訴，生命體征平穩，透視下心包積液未見明顯增加。再次更換用CS電極導管成功送入CS(圖1D)，沿CS電極導管順利送入造影導管，退出電極導管，再次造影，透視可見造影劑滯留在冠狀靜脈，并可見撕裂內膜片(圖1E)，確認冠狀靜脈夾層伴穿孔，再次觀察15 min左右，患者無明顯不適，透視仍未見心包積液明顯增加，繼續手術。因導管造影顯示左室側靜脈血管情況良好(圖1F)以及為減少反復操作致夾層加重風險，未再使用造影球囊行靜脈逆行造影。經PTCA導絲將左室電極導線植入左室側靜脈遠端，因心大靜脈扭曲，左室電極導線支撐不夠，予以PTCA雙導絲技術(圖1G)將左室電極導線植入左室側靜脈遠端。測試各項參數滿意，固定左室電極導線。分別置入右心房、室電極導線，連接起搏器，埋入皮下囊袋，縫合切口，記錄起搏器影像(圖1H)，手術順利。術后復查心電圖，即刻QRS時限降為120 ms?；颊呋謴土己?，術后7 d拆線。

討論CRT在2005年被歐洲心臟病學會列入心功能衰竭伴心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應證。左室電極植入為CRT的關鍵技術。臨床上主要通過CS途徑植入左室電極。CRT術中并發癥主要也與左室電極植入相關，包括CS夾層、膈肌刺激、電極脫位等。早期國內外報道CS夾層發生率為2.1%～6.8%[1-2]，隨著操作技術的進步和新電極的應用，國外文獻報道CS夾層的發生率已降至0.28%[3]。

A:第一次冠狀竇電極不能進入CS;B:“藍把”大頭導管進入CS,但造影導管推送困難;C:造影提示心包周圍造影劑滲漏;D:第二次冠狀竇電極成功進入CS;E:造影見冠狀靜脈撕裂內膜片;F:造影顯示靶血管側靜脈;G:雙導絲為左室電極支撐;H:三腔起搏器植入后X線片

Hsu等[3]通過美國國家心血管中心登記注冊研究，發現女性和完全性左束支阻滯患者發生CS夾層的風險較大，而心房顫動既往行心臟冠狀動脈搭橋術患者以及手術量大的術者行CRT術后，并發CS夾層風險較小?？赡茉颍盒呐K擴大合并心房顫動致左心房增大、二尖瓣環擴大，最終冠狀靜脈口徑增大以及心房顫動時心房收縮力小，心肌與電極頭端的阻力也會比較小。既往冠狀動脈搭橋患者心包纖維化也可以減少心臟穿孔的風險[3]。

CS夾層發生機制包括：① 心功能衰竭患者本身心臟擴大、結構改變，導致CS口解剖變異，使CS口難以尋找；而冠狀靜脈扭曲、存在憩室樣結構和閉塞性病變，均引起操作難度增加，增加CS夾層的風險。② 操作方面可能包括在細小管腔內充脹造影球囊、為獲得足夠支撐而推送CS長鞘時手法不夠細致，以及為了選擇好的電極位置致造影導管進入心臟靜脈上游過深且張力過大。

冠狀靜脈內壓力低、血流慢，血流與破口方向相反，破口可以自行愈合，較少發生心包填塞，因此CS夾層患者大部分無明顯臨床癥狀，可以在嚴密監護下完成手術，少部分因夾層較大、心包填塞需終止手術。León等[4]在一項多中心植入CRT研究中發現，在入選的2018例患者中，出現冠狀靜脈夾層45例，需要心包穿刺引流為6例(13.3%)，但無患者需外科治療或死亡，所有患者無心臟后遺癥。CS夾層可能增加住院時間，但不會使死亡率升高[3]。

CRT是終末期心衰患者的最優治療方案，因此需努力減少和解決操作過程中的并發癥，從而完成手術。Manolis等[5]納入138例需植入CRT的患者，其中134例患者成功放置CS電極導管，并且131例患者因此成功植入左室電極，其中有夾層病例3例，但均與CS電極導管放入無關，因此通過CS電極導管可易化左室電極的植入，減少夾層并發癥。如若發現CS夾層后患者一般情況穩定，無明顯心包積液或填塞征象，可小心繼續選擇原靶靜脈操作。如果原靶靜脈操作困難，可以重新選擇靶靜脈完成手術;Sideris等[6]進行CRT手術時，原靶靜脈側靜脈出現夾層后，重新選擇后側靜脈順利完成手術。Bosa等[7]在一例CRT術中合并夾層的病例中，兩次在夾層處予以球囊擴張貼壁治療，但撤除球囊后左室電極仍然不能通過病變處，第3次予以球囊擴張持續5 min后，撤出球囊，電極成功通過夾層病變處，從而成功完成CRT治療。而Gutleben等[8]通過在夾層病變處植入支架開通血管，使左室電極順利通過病變血管至側靜脈完成手術。

本例患者出現CS夾層伴穿孔考慮：第一次CS電極導管放置CS未成功后，更換使用頭端更硬的“藍把”大頭電極導管，雖然影像提示電極放置成功，但造影導管推送困難，術者推送困難時未強行推送，造影提示CS口造影劑滯留以及心包積液，考慮可能“藍把”大頭電極損傷血管內膜致CS夾層伴穿孔，因患者生命體征平穩，心包積液未增加，觀察后繼續手術。再次使用CS電極導管成功放置CS后，造影導管順利進入CS，再次“冒煙”時發現冠狀靜脈夾層撕裂內膜片，進一步提示CS夾層伴穿孔。

對本病例的最主要體會：① 首選CS電極導管放置CS指引造影導管送入；② 在造影導管進入CS過程中動作宜輕柔，遇到阻力切不可強行推送；③ 發生CS夾層和心包積液后，應密切觀察患者生命體征的變化，如生命體征穩定，可繼續植入左室電極完成手術。