心房顫動射頻消融術后急性應激障礙發生情況及相關因素分析

楊秀梅 王澤峰 紀代紅 劉吉義 江雪 王一光 崔國勇 張樹龍

心房顫動(房顫)作為臨床最常見的心律失常之一，其發病率隨著年齡的增長而升高[1]。房顫常并發心力衰竭、腦卒中。在所有引發腦卒中的病因中，房顫是居于首位的發病因素，而房顫患者腦卒中的發生率是正常人群的5倍[2]。導管射頻消融術是目前可能根治房顫的唯一方法[3]。隨著手術技術的不斷完善，接受該手術治療的患者逐年增多。由于該手術時長通常在3～4 h，而且手術全程患者都是處于神志清醒的狀態。長時間的強迫平臥、制動體位，以及射頻儀放電導致的疼痛、焦慮、緊張、恐懼作為應激源，刺激患者產生一系列心理反應。急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)是指個體在親歷、目擊或面臨一個對自己或他人具有死亡威脅、嚴重傷害的創傷事件后的2 d至4周內所表現的應激反應[4]。近年我國流行病學調查顯示，ASD的發病率為1%～14%，平均患病率約為8%[5]。若不及早實施有效干預，容易發展為創傷后應激障礙[6]。熊丹等[7]研究發現，急性心肌梗死患者創傷后應激障礙的發生率為28.3%。而對于接受射頻消融術的房顫患者術后ASD的發生情況，目前國內尚無相關文獻報道。因此，為了解房顫接受射頻消融術患者ASD的發生率，找到護理干預的切入點，本研究針對我心臟中心在2016年2月至2017年12月期間首次接受房顫射頻消融術的患者，通過問卷的方式，調查ASD的發生情況。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2016年2月至2017年12月在我心臟中心首次接受房顫射頻消融術的患者218人，其中男118人，平均年齡(63.41±12.61)歲；女100人，平均年齡(67.77±9.81)歲。納入標準：首次接受房顫射頻消融術的患者，既往無精神方面的疾病；能夠進行正常的語言溝通，沒有明顯的聽力障礙，且認知能力處于正常范圍內；同意參加問卷調查并簽署了知情同意書，能夠獨立完成問卷調查。 排除標準：語言表達不清或有溝通障礙者；有既往精神系統或心理疾病者；治療期間出現其他并發癥者；有慢性疼痛疾病史者。本研究通過了醫院醫學倫理委員會審核，符合醫學倫理學要求。

1.2 調查工具

采用一般情況調查表和急性應激障礙量表[8](acute stress disorder scale，ASDS)對房顫射頻消融術后急性應激障礙的發生情況進行調查。一般情況調查表內容包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、收入、病程。ASDS是在急性應激障礙訪談問卷[9](acute stress disorder interview，ASDI)的基礎上制作的、專門用來評價ASD癥狀嚴重程度的量表。量表的α系數是0.96，27 d間隔的重測信度是0.94。該量表有19個條目，包含分離癥狀、再體驗癥狀、回避癥狀、喚醒(過度警覺)癥狀4個分量表，采用Likert 5點計分。分離癥狀的最小值為5分，最大值為25分；再體驗癥狀的最小值為4分，最大值為20分；回避癥狀的最小值為4分，最大值為20分；喚醒癥狀的最小值為6分，最大值為30分。當某患者分離癥狀分量表分數≥9分，同時其他3個分量表總分≥28分時，則可以判斷其可能為ASD患者[8]。

1.3 醫學診斷標準

美國精神病協會在1994年制定的《精神病診斷與統計手冊》第4版中規定了ASD的診斷標準：① 暴露于創傷事件，且暴露時間在1個月以內；② 至少存在3項分離癥狀(主觀麻木、意識渙散、現實感喪失、人格解體、分離性遺忘)；③ 至少存在一項再體驗癥狀(反復出現意向、夢、錯覺、閃回等)；④ 有明顯的回避癥狀；⑤ 明顯的焦慮或醒覺性增高的癥狀；⑥ 這種障礙的持續時間為創傷后存在至少3 d至1個月。

1.4 調查方法

術前在患者平靜狀態下，由經過統一培訓的課題組專職成員引導進行問卷調查。首先向患者說明調查的目的、具體方式、方法，取得患者同意并簽署知情同意書。然后由該調查員以他評的方式進行問卷調查，并且于術后3 d、第一周末、第二周末、一個月末，由該調查員引導再次進行ASD相關情況的問卷調查。共243名房顫患者接受問卷調查，因患者離開本地，中途脫落3人，完整有效問卷調查患者240人，有效率98.8%。

1.5 統計學方法

2 結果

患者218人，其中男118人，平均年齡(63.41±12.61)歲；女100人，平均年齡(67.77±9.81)歲。218名首次接受射頻消融術的患者中，ASD的發生率為17.9%。ASD 4個維度評分統計情況見表1。不同性別在術后ASD的發生情況見表2。不同年齡段在術后ASD的發生情況見圖1。不同婚姻狀況在術后ASD發生情況見圖2。文化程度、月收入、病程對術后ASD發生的影響見表3。

表1 急性應激障礙4個維度評分統計情況Tab.1 The scores of four dimensionalities of the acute stress disorder scale

表2 不同性別術后急性應激障礙的發生情況 n(%)Tab.2 The occurrence of postoperative acute stress disorder in patients with different genders

圖1 不同年齡段術后急性應激障礙的發生率Fig.1 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients at different ages

圖2 不同婚姻狀況術后急性應激障礙的發生率Fig.2 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients with different marital statuses

表3 文化程度、月收入、病程對術后ASD發生的影響Tab.3 The influence of the patient's degree of education, monthly income and course of disease on the occurrence of postoperative acute stress disorder

3 討論

3.1 房顫射頻消融術后存在一定的急性應激反應

在遭受創傷后的患者中，ASD的發生率較高。張本等[10]在汶川大地震后調查幸存者中ASD的發生率為50.8%。李秀麗等[11]在交通事故幸存者中調查ASD的發生率為28.9%。鐘銜江等[12]在臨床醫學研究中發現腦外傷患者ASD的發生率為14%。郝習君等[13]發現急性心肌梗死患者中，ASD的發生率為30.8%。本調查結果顯示，218名首次接受房顫射頻消融術的患者中，ASD的發生率為17.9%。這個結果僅僅是單中心的研究結果，具有一定的局限性，但其發生率也足以證明射頻消融這個應激源對房顫患者心理產生的影響。在ASD的診斷標準中，只要具備5項分離癥狀(主觀麻木、意識渙散、現實感喪失、分離性遺忘、人格解體)中的三項以上,同時有一項再體驗癥狀、一項回避癥狀、一項過度警覺癥狀，即可確認為急性應激障礙癥狀[14]。本研究顯示，所有接受房顫射頻消融術的患者，術后3 d問卷4個維度的平均分都高于正常水平，說明房顫射頻消融術后心理應激是存在的,其中分離癥狀、再體驗癥狀較為突出。調查發現，術后3 d，患者主觀麻木的發生率是50.8%；意識渙散的發生率是40.4%；現實感喪失的發生率是30.0%；分離性遺忘的發生率是32.5%；人格解體的發生率是4.2%。而且，意識渙散癥狀的消退速度最慢，主觀麻木癥狀次之，提示臨床護理人員有必要加強這些方面的心理疏導。

3.2 急性應激障礙相關因素分析

3.2.1 性別因素 宋瓊等[15]對骨折患者ASD的研究發現，性別、年齡、婚姻、文化程度是ASD的主要影響因素，女性患ASD的嚴重程度高于男性。本研究中，術后3 d發生ASD的患者，男21人，占17.8%；女18人，占18%，性別之間差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與射頻消融術過程歷時長，而且，患者始終在神志清醒的狀態下，長時間的強迫平臥、制動體位，射頻儀放電導致的疼痛、緊張、焦慮、恐懼等刺激，使患者產生一系列心理應激反應有關。

3.2.2 年齡因素 房顫的發病以老年人居多[16]，而負性情緒是主要的影響因素之一。考慮到剛退休后處于自我價值實現的轉變期，以及更年期、家庭多重角色等可能造成的負性情緒，本研究將所有接受射頻消融術的患者分成33～54歲、55～64歲、65～74歲、75歲以上4個年齡段。從研究結果看，不同年齡組差異無統計學意義(P>0.05)。但55～64歲和65～74歲兩個年齡段，ASD的發生率較高、癥狀歷時較長。這與Breslau等[17]的研究結果一致。分析原因，可能與此年齡段處于剛退休后自我價值實現的轉變期、更年期，以及家庭承擔角色多、負擔重的緣故有關。

3.2.3 其他因素 從婚姻狀況上看，雖然4個年齡段之間差異無統計學意義，但相比之下，未婚患者ASD的發生率稍高。由于本研究中未婚患者數量有限，具體原因無法說明，需要進一步研究。從文化程度和月收入情況看，學歷越低、收入越低ASD發生率越高，這與李淑平等[18]研究結果相一致。分析原因，可能與該年齡段剛退休，收入較原來減少，家庭經濟負擔重，醫療費覆蓋率低，缺乏社會資源和社會支持，對疾病缺乏全面的認識有關；從病程上看，1～3年病程的發病率相對高，可能與常年疾病保守治療、經濟負擔重等負性情緒有關。ASD的發生與負性情緒有著密切關系[19-21]，如果長時間得不到有效護理干預，持續超過一個月，就可能發展為創傷后應激障礙，嚴重影響患者的生活質量。

4 結論

綜上所述，房顫射頻消融術過程歷時長，患者始終在神志清醒的狀態下接受手術，長時間的強迫平臥、制動體位，射頻儀放電導致的疼痛、緊張、焦慮、恐懼等刺激是ASD發生的主要原因，其中ASD的分離癥狀不容忽視。及早進行護理干預，指導患者積極采取應對措施，在最短的時間內從心理障礙中解脫出來，更有利于患者今后的身心健康發展。