低血糖昏迷患者治療前后心電圖QT離散度分析

豐飛 仇苓苓

糖尿病患者在發生低血糖昏迷時，除了出現嚴重意識障礙外，還可能會出現心電圖的變化：心率增快、異位心律、ST-T改變、QT間期延長等[1]。嚴重者甚至可在院前發生心源性猝死(sudden cadiac death，SCD)[2]。QT離散度(QT dispersion, QTd)檢測主要用于預測惡性心律失常及SCD，被認為是一個獨立的預測指標[3]。本研究在此基礎上比較低血糖昏迷患者治療前后的QTd、校正心率后的QT離散度(QTcd)差異是否有統計學意義。

QTd是指同步記錄的12導聯體表心電圖中最長QT間期與最短QT間期的差值。QT間期指的是QRS波起始到T波終末，代表了心室除極和復極的時間。在進行QTd比較時，由于心率前后不一致(可能存在一定誤差)，因此需要另一個指標：QTcd。計算公式采用Bazett公式[4](略)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月至2017年12月低血糖昏迷患者32例，其中男14例、女18例；平均年齡(72.5±8.9)歲。低血糖昏迷患者入選標準：發病前已確診罹患2型糖尿病；入急診搶救室時處于昏迷狀態，Glasgow評分<8分；即刻靜脈血糖<2.8 mmol/L。排除標準：急性腦血管病、代謝性腦病、中毒等其他疾病；因為時間延誤未能在治療前完成第一份心電圖檢查者；房顫患者[5]。

1.2 研究方法

本研究初始心電圖在低血糖昏迷患者進入急診搶救室第一時間(10 min內)，尚未進行糾正低血糖時快速完成。在經過升高血糖治療后(6 h)，血糖升高并達到平穩狀態，患者意識清楚時復查心電圖。心電圖掃描速度25 mm/s，圖形清晰、穩定、無干擾。將12導聯心電圖圖像輸入電腦圖像軟件放大后進行精確測量。測量各患者治療前QT間期最大值與最小值，利用Bazett公式計算得出QTd和QTcd。

1.3 統計學方法

2 結果

2型糖尿病患者發生低血糖昏迷時的QTd與升高血糖治療6 h后比較，QTd、QTcd明顯高于治療后，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 低血糖昏迷患者治療前后心電圖QT離散度比較Tab.1 Comparison of QT dispersion on ECG before and after treating patients with hypoglycemic coma

3 討論

QTd的電生理基礎是心肌細胞離子通道的相互關系，其中3位相是一個重要的電生理時期，各個心肌細胞復極恢復早晚是形成QTd的細胞電生理基礎，心肌細胞的炎癥、缺血及遺傳基因等均可影響心肌細胞離子電流平衡，從而影響QT間期。心肌細胞復極不一致可能是動作電位時間不均勻或局部傳導緩慢所造成的。動物實驗中用心內膜單相動作電位(monophasic action potentials，MAP)標測證明室顫閾值降低與動作電位不均勻有關，此種MAP的時間差異，在體表心電圖不同的導聯上有所反映，即不同的導聯QT間期不同[6]。

2型糖尿病患者，特別是發病多年且血糖控制不佳的患者，同時并發糖尿病心臟病的概率較高。糖尿病心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經病變等[7]。冠狀動脈粥樣硬化導致的冠脈管腔狹窄和心肌微血管病變使心肌缺血缺氧在低血糖狀態下，作為主要能量物質的葡萄糖供應不足愈發嚴重。隨著糖尿病的病程進展，胰島細胞功能的衰退，發生心臟自主神經功能(交感/副交感)的失衡概率增高，影響到正常電生理活動，出現QT間期延長。發生低血糖昏迷時，體內高胰島素水平(由于糖尿病藥物的藥理作用)激活交感神經系統，致迷走-交感神經系統的活動失衡，致復極不勻齊，對QTcd延長起到了促進作用；已經發生結構和功能病變的心臟自主神經在低血糖狀態下處于過度激活狀態，其功能更加不穩定[8]。低血糖導致心肌細胞能量缺乏，消耗ATP的鈉鉀泵、鈣泵活性下降，影響心肌細胞離子電流平衡，發生惡性心律失常、導致心源性猝死的概率顯著增加。在某些心臟病如冠心病、高血壓心臟病，原發性和繼發性心肌病等的研究中，認為發生室性心律失常及心源性猝死的患者中，其QTd顯著高于無室性心律失常及心源性猝死的患者，并認為QTd較QT間期更有預測價值[9]。

QTd能間接反映心室肌復極的不均一性，可代表心室肌興奮性恢復時間不一致的程度，或心室肌不應期差異的程度。相鄰心肌復極時間的差異或心肌不應期的差異是形成折返的重要條件[10]，而折返是大多數嚴重心律失常的發生機制，如室速、室撲及室顫等惡性心律失常，甚至猝死。因此，QTd檢測是一種簡便、無創的檢測心肌復極不均一性，識別嚴重心律失常事件高危患者的重要指標。而QTcd能進一步減少心率對QTd的影響。

QT間期代表心室除極和復極的全過程，心室不同部位的心肌除極和復極并不是完全同步的[11]：室間隔中下部最先除極，心底部最后除極；而心室的復極程序是心內膜先除極后復極，心外膜后除極先復極，說明不同部位心室之間存在著除極和復極的過程差異性，由此而產生的心電綜合向量在不同導聯軸上的投影，其過程必然會有所不同，所以正常人心電圖也會存在一定范圍內的QTd。國內外研究QTd的正常值為30～50 ms，因此目前暫定QTd<50 ms為大致正常，QTd≥50 ms有臨床參考價值，QTd≥80 ms有預測價值。QT間期延長并非都預示嚴重心律失常，但同一導聯最長QT間期與最短QT間期差值變大，也就是QT間期分布差異變大對判斷心電穩定性，有無發生惡性心律失?？赡苄跃哂幸欢ㄅR床意義[12]。

本研究得出的結論是發生低血糖昏迷(治療前)時的2型糖尿病患者QTd和QTcd顯著高于治療后、低血糖得到糾正、血糖水平穩定后的相應數值。說明嚴重低血糖對心臟的影響也是顯著的。而且它可能導致的不良后果更具致命性：如患者在昏迷狀態下出現室速、室撲、室顫，將更具隱蔽性和威脅性，可突發心源性猝死。因此，院前急救和急診科在救治此類患者時，不僅要關注血糖情況，盡早予以升高血糖治療，減少由此導致的嚴重后果，更要重視監護患者的心電狀態，及時處理惡性心律失常，挽救患者生命。