《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》踐行體會

劉桂芝 王彥茲 閆書妹 常超 邢玉榮

直立傾斜試驗(head-up tilt table test，HUTT)是國內外公認的輔助診斷血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)的行之有效的檢查方法[1-2],但一直以來未能在國內普及開展，加之不同地區或醫院執行不同的檢查方法與診斷標準，與國際指南或國內的專家共識存在著很大差異，導致檢查結果的臨床價值無法評價。為了規范我國HUTT的檢查方法、診斷標準、適應證及禁忌證，提高相關類型暈厥的診斷水平，中國心臟聯盟暈厥等學會攜手中國循環雜志社組織相關領域專家，討論并制定了《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》[3]。自2016年該推薦意見出臺后，我院立即將其應用于臨床，并與以往的操作方法進行對比分析，旨在驗證該流程的合理性并發現其存在的不足，為推動該推薦意見成為被行業所普遍認可的共識或指南提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年1月因暈厥一次及以上為主訴在鄭州大學第一附屬醫院門診就診或住院，并申請做HUTT的患者600例，按檢查順序隨機分為兩組，偶數入試驗組，奇數入對照組。

試驗組300例，年齡15～71(35.38±17.86)歲，其中，男132例，年齡(38.49±17.51)歲;女168例，年齡(32.93±18.05)歲。對照組300例，年齡16～81(40.34±18.94)歲，其中男129例，年齡(37.98±20.63)歲;女171例，年齡(42.12±17.54)歲。兩組比較年齡、性別,差異均無統計學意義(t=0.683，P=0.496)。經詳細詢問病史,體格檢查,常規心電圖、動態心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、心肌酶、甲狀腺功能、頭顱CT或MRI及腦電圖等檢查，排除心源性暈厥及腦源性暈厥。醫務人員與受試者或監護人充分溝通,并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有患者檢查前均停用血管活性藥物5個半衰期以上，禁食4 h以上。保持檢查室環境安靜、光線柔和、溫度適宜(20℃～25℃)。患者平臥于檢查床上，連接好心電、血壓監測設備，并記錄患者的基礎收縮壓、舒張壓及心率。試驗過程中持續監測心電圖，血壓每3 min測量一次;患者若有不適癥狀，即刻測量血壓。

試驗組操作嚴格按照《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》[3]執行。① 建立靜脈通路；② 在傾斜試驗開始前至少平臥10 min；③ 傾斜角度70°；④ 基礎直立傾斜持續時間隨陽性反應的出現隨時停止，如果未出現陽性反應，應持續至最長時間45 min；⑤ 藥物激發試驗:基礎直立傾斜試驗陰性反應患者在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400 μg(國產硝酸甘油0.5 mg，3/4 片)，藥物激發試驗隨陽性反應出現隨時終止，如未出現陽性反應，最長持續時間20 min。

對照組采用我院傾斜實驗室一直沿用的方法，參照以往國內外的專家共識和指南制定[4-5]。① 患者平臥于傾斜床上10 min；② 傾斜角度70°；③ 基礎直立傾斜持續時間隨陽性反應的出現隨時停止，如果未出現陽性反應，持續至最長時間20 min；④ 藥物激發試驗：基礎直立傾斜試驗陰性反應患者在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定劑量500 μg(國產硝酸甘油1片)，藥物激發試驗隨陽性反應出現隨時終止，如未出現陽性反應，最長持續時間15 min。

1.3 陽性判定標準

患者傾斜過程中如出現暈厥或暈厥先兆，并伴有以下情況之一，則判定為陽性：① 血壓下降，即收縮壓≤80 mmHg和/或舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降>25%；② 心動過緩，即成人心率<40次/min，竇性停搏≥3 s。

陽性反應分類：① 出現暈厥或暈厥先兆時，患者血壓下降，但心率減慢不明顯，判定為血管抑制型；② 出現暈厥或暈厥先兆時，患者心動過緩，而后出現血壓下降，判定為心臟抑制型；③ 出現暈厥或暈厥先兆時，患者心率逐搏下降的同時出現血壓下降，判定為混合型。

1.4 觀察指標

觀察兩組在基礎試驗階段和藥物激發試驗階段誘發暈厥的時間及陽性率、陽性反應發生情況及采取的處理手段等。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 試驗組和對照組陽性反應發生率比較

試驗組和對照組陽性反應的發生率見表1。600例患者中陽性393例，陽性率為65.5%。試驗組基礎傾斜試驗階段陽性率[12.00%(36/300)]明顯高于對照組[6%(18/300)](χ2=6.593，P>0.05)，差異有統計學意義，其余差異均無統計學意義(P>0.05)。將兩組藥物激發試驗陽性病例按陽性反應類型分組比較，其陽性率組間比較，差異仍無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 試驗組和對照組陽性反應發生率比較Tab.1 Comparison of the incidence of positive reaction between experimental and control groups

表2 兩組藥物激發試驗階段不同陽性反應類型比較Tab.2 Comparison of the case number of different positive reaction types at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.2 兩組不同亞型血管迷走性暈厥患者在給藥前和暈厥高峰時血壓及心率變化

藥物激發試驗階段,試驗組和對照組不同亞型VVS患者在給藥前和暈厥高峰時血壓及心率變化比較(表3～表5)。三型給藥前的血壓試驗組均較對照組低，混合型和血管抑制型和對照組比較差異有統計學意義。而暈厥高峰時三型試驗組和對照組比較血壓和心率差異均無統計學意義。

表3 兩組藥物試驗激發階段混合型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for mixed-typed vasovagal syncope patients at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表4 兩組藥物激發試驗階段血管抑制型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.4 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with vascular inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表5 兩組藥物激發試驗階段心臟抑制型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.5 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with cardiac inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.3 試驗組和對照組陽性反應發生時間比較

兩組基礎傾斜試驗階段陽性反應發生時間3～39(16.67±9.90) min，95%可信區間12.44～20.89 min。試驗組和對照組陽性反應發生時間比較見表2。試驗組基礎傾斜試驗階段陽性反應發生時間明顯長于對照組[(20.50±12.50)minvs. (12.82±6.24)min]，兩組比較差異有統計學意義(t=12.806，P=0.000)。藥物激發試驗階段試驗組陽性反應發生時間(5.13±4.27) min，對照組(5.28±2.39) min，95%可信區間4.59～5.89 min,兩組比較差異無統計學意義。

表6 試驗組和對照組陽性反應發生時間比較 minTab.6 Comparison of the onset time of positive reaction between experimental and control groups

2.4 陽性反應臨床表現

本組393例陽性患者，其中血管抑制型90例，占22.9%(90/393)，心臟抑制型12例，占3.1% (12/393)，混合型291例，占74.0%(291/393)。11例伴>3 s的心臟停搏，最長停搏時間7.6 s。6例放平傾斜床后心率、血壓不升，給予阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓逐漸恢復正常。1例給予阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓仍不能維持，開放靜脈通道，給予生理鹽水加多巴胺靜脈滴注，心率、血壓逐漸恢復后安返病房。

3 討論

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性，并能夠完全恢復，是臨床上常見的癥狀[5]。暈厥最常見的原因有心源性、腦源性和神經介導性。而VVS是神經介導性暈厥中最常見的類型,指各種刺激通過神經反射，引起血管擴張及心動過緩，表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，無神經定位體征的一種綜合征[6]。一般認為，VVS的觸發機制是正常人由平臥轉為直立位時，約有400～800 mL血液淤積于下肢和腹腔，導致靜脈回心血量減少，心輸出量及動脈血壓下降，激活位于頸動脈竇、主動脈弓及心、肺的壓力感受器，并將沖動傳入中樞神經系統，反射性地引起交感神經活性增強、迷走神經活性減弱，從而增加回心血量及心輸出量，以保障大腦的正常供血;而VVS患者由于存在自主神經功能障礙，當其由平臥位變為直立位時，過多的靜脈血淤積于下肢，回心血量進一步減少，交感神經過度興奮，心室強烈收縮，造成空排效應，激活心室后下區的機械感受器(或C纖維)，沖動經C纖維傳入髓質的背側迷走神經核，引起迷走神經活性增強、交感神經活性減弱，繼而引起外周血管擴張、血壓下降和/或心率減慢、心輸出量減少，致使大腦供血不足而發生暈厥[4,6-7]。HUTT是目前公認的診斷VVS的主要檢查方法。

但臨床應用過程中，由于各家采用的傾斜角度、傾斜持續時間及激發藥物不盡相同，其敏感性和特異性存在較大差異。為了提高HUTT對VVS的診斷價值，中國心臟聯盟暈厥等學會攜手中國循環雜志社組織相關領域專家，討論并制定了《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》。按照本標準化操作流程，我們對300例符合入組條件的患者進行了臨床試驗，并與本實驗室一直沿用的傾斜試驗方法進行對比分析，以期驗證該流程的合理性并發現其存在的不足。

本研究結果顯示，600例擬診VVS患者，傾斜試驗陽性393例，陽性率65.5%，與多數文獻報道一致[7-8]。試驗組與對照組比較，由于試驗組基礎傾斜時間長達45 min，其基礎傾斜試驗階段陽性率顯著升高，盡管兩組藥物激發試驗后陽性率基本趨于一致，但藥物激發試驗可提高HUTT的敏感性，同時降低特異性[9]。這表明本操作流程基礎傾斜試驗時間延長后，在保證HUTT敏感性的前提下，提高了特異性。

本研究基礎傾斜試驗階段陽性反應出現時間最長39 min，最短3 min，平均(16.67±9.90) min，略短于王建勇等[10]的報道。原因考慮與年齡有關，本組患者較王建勇等[10]報道的病例年齡偏小，而隨著年齡的增長，暈厥發生時間逐漸延遲[7,10]。本研究結果顯示，基礎傾斜試驗階段出現陽性反應的95%可信區間為12.44～20.89 min。由此可知，基礎傾斜試驗階段20 min的時長是不夠的，這也是對照組基礎傾斜試驗階段陽性率明顯較低的主要原因。經藥物激發后分型比較，兩組不同暈厥類型陽性率差異也無統計學意義。不過，盡管試驗組基礎傾斜試驗階段陽性率遠高于對照組，硝酸甘油藥物激發后，兩組的陽性率基本相等。然而，基礎傾斜試驗階段陽性率提高，其診斷VVS的特異性將提高。

本研究數據還顯示，試驗組雖然基礎傾斜試驗階段傾斜時間延長，但硝酸甘油激發試驗后，兩組陽性反應出現時間并無顯著差別，95%可信區間為4.59～5.89 min，同時，陽性反應發生率也基本相同。本研究又對兩組藥物激發試驗陽性者進行分型，比較兩組不同類型的暈厥病例給藥前及暈厥高峰時血壓和心率情況，結果顯示：各型給藥前的血壓試驗組均低于對照組，這可能與試驗組基礎傾斜試驗階段站立時間較久有關。但給藥后暈厥發作時，不同暈厥類型間比較血壓和心率，差異均無統計學意義。而對照組基礎傾斜試驗僅持續20 min，藥物試驗階段持續15 min，且受試患者口服硝酸甘油500 μg。這是否提示藥物激發傾斜試驗陽性反應出現時間與基礎傾斜時間的長短無關？藥物傾斜試驗階段15 min即可達到試驗目的？服藥劑量300～500 μg對試驗結果影響是否基本相同？上述問題均有待進一步研究證實。

本組傾斜試驗陽性患者中以混合型最為多見，占74%，其次為血管抑制型，占22.9%，而心臟抑制型較少見，僅占3.1%。11例伴>3 s的心臟停搏。6例放平傾斜床后心率、血壓不升，給阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓逐漸恢復正常。僅1例給予阿托品靜脈注射后，心率血壓仍不能維持，需要開放靜脈通道。按照《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》，所有做HUTT的患者均需開放靜脈通道，但臨床實際中卻很少用到。開放靜脈通道需要專業的靜脈穿刺技術及設備，且因其為有創操作，患者不容易接受。是否將開放靜脈通道作為備選方案，臨床評估有指征時才開放靜脈通道，有待進一步研究證實。

綜上所述，試驗組嚴格按照2016年《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》進行HUTT，與對照組比較，試驗組基礎傾斜試驗陽性率明顯提高；硝酸甘油激發傾斜試驗中，試驗組和對照組陽性發生率及發生時間基本一致；HUTT試驗前是否所有患者均需開放靜脈通路，有待進一步研究。