先期化療對晚期上皮性卵巢癌患者術前狀態及手術療效的影響

尹克春，王鳳卿，李曉芳

青島經濟技術開發區第一人民醫院婦科，山東 青島266555

卵巢癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，發病率僅次于宮頸癌與子宮內膜癌。有研究顯示，卵巢癌患者的5年生存率為20%～30%[1]，其主要原因為卵巢腫瘤位于盆腔的深部，患者早期無特異性的臨床癥狀，缺乏敏感度較高的診斷手段，70%以上的患者確診時已發展至中晚期[2]。目前，對于晚期上皮性卵巢癌的治療，以腫瘤細胞減滅術輔以化療和免疫治療為主，但是在術后的第1個5年內，仍有較多患者復發[3]。有研究認為，若首次的腫瘤細胞減滅術能夠減瘤滿意，患者術后化療的有效率也能夠得到相應的提升，這不僅意味著患者的遠期生存情況可以得到改善，且化療周期的縮短也在一定程度上改善了患者術后的生活質量[4-5]。晚期上皮性卵巢癌患者常合并腫瘤多處轉移、惡性胸腹腔積液等情況，患者的一般情況不佳，有研究顯示，晚期上皮性卵巢癌患者首次腫瘤細胞減滅術的滿意率并不高[6-7]，術后殘存的腫瘤病灶極大地影響了患者的預后。先期化療又稱新輔助化療，在首次腫瘤減滅術進行之前所進行的先期化療也稱為誘導化療。目前，對先期化療是否能夠改善患者的遠期預后仍存在一定的爭議。本研究探討了先期化療對晚期上皮性卵巢癌患者術前狀態及手術療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月至2017年2月于青島經濟技術開發區第一人民醫院進行治療的晚期上皮性卵巢癌患者的臨床資料。納入標準：①術前CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示盆腔占位及卵巢來源，病理分期為Ⅲ～Ⅳ期，術后病理檢查確診為上皮性卵巢癌；②血清糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平在300 IU/ml以上；③術前或開始化療前無其他臟器來源的轉移性卵巢癌；④既往無乳腺腫瘤、消化系統腫瘤或其他系統腫瘤的病史。排除標準：①卵巢轉移性腫瘤；②病理分期為Ⅰ～Ⅱ期；③既往有其他臟器的惡性腫瘤病史。根據納入和排除標準，本研究共納入82例晚期上皮性卵巢癌患者。按照治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組患者采取先期化療后手術的治療方案，對照組患者采取直接手術的治療方案。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 觀察組和對照組患者的臨床特征

1.2 方法

觀察組患者在手術前接受2～3個周期的治療，治療方案為紫杉醇（docetaxel，TXT）聯合卡鉑（carboplatin，CBP），即TC方案，對于合并大量腹腔積液的患者輔以甘露聚糖肽或香菇多糖，并對化療過程中的不良反應進行對癥處理，每1個周期化療結束后，均對患者的療效進行評估，并及時調整劑量。手術時機：腹腔積液消失或明顯減少，腫瘤體積明顯減少，與周圍組織出現間隙，且無手術禁忌證。手術后2周繼續采用術前的化療方案進行化療，根據術中減瘤情況、術后的手術病理分期確定療程數量。對照組患者入院后直接進行手術，術后化療方案同觀察組患者。兩組患者的手術方式均為腫瘤細胞減滅術，手術范圍根據患者的實際情況進行。

1.3 評價標準

按照美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的體力狀況（ZPS）評分標準[8]于術前評估并比較兩組患者的體力狀況評分：0分，正常活動；1分，癥狀輕，生活自在，能夠從事輕體力活動；2分，能夠耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%；3分，癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理；4分，病重臥床不起，生活不能自理；5分，死亡。手術前后分別比較兩組患者的血清CA125水平，檢測方法為放射免疫分析法。術后患者首次接受化療時，比較兩組患者腹腔積液的控制情況，其中，完全消退：腹腔積液量減少90%以上；部分減退：腹腔積液量減少10%～90%；未減退：腹腔積液量減少10%以下。參照實體瘤療效評價標準（RECIST）[9]對兩組患者的臨床療效進行評價：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶全部消失，維持至少4周；部分緩解（partial response，PR），目標病灶最長徑總和較基線縮小≥30%，維持至少4周；病情穩定（stable disease，SD），與治療開始以后所記錄的最小長徑總和相比，有縮小但未達PR評價標準或有增加但未達到疾病進展（progressive disease，PD）的評價標準；PD，與治療開始以后所記錄的最小長徑總和相比，目標病灶最長徑總和增加≥20%或有新病灶出現。總有效率（response rate，RR）=（CR+PR）例數/總例數×100%。對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后血象恢復時間、術后并發癥發生情況和近期療效進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類變量采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前ZPS評分的比較

觀察組患者的術前ZPS評分情況明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（Z=4.506，P＜0.01）。（表2）

表2 觀察組和對照組患者的術前ZPS評分情況[ n（%）]

2.2 術后首次化療時腹腔積液控制情況的比較

術后首次化療時，觀察組患者的腹腔積液控制情況：完全消退患者27例，部分消退患者14例，未消退患者0例。對照組患者的腹腔積液控制情況：完全消退患者19例，部分消退患者6例，未消退患者16例。觀察組患者的腹腔積液控制情況明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（Z=2.859，P＜0.01）。

2.3 手術前后血清CA125水平的比較

觀察組患者術前、術后的血清CA125水平分別為（268.95±159.27）U/ml、（79.26±68.18）U/ml，對照組患者術前、術后的血清CA125水平分別為（1954.85±998.24）U/ml、（335.98±129.21）U/ml。兩組患者術后的血清CA125水平較本組術前均明顯下降，差異均有統計學意義（t=7.011、10.298，P＜0.01）。觀察組患者術前及術后的血清CA125水平均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（t=10.679、11.252，P＜0.01）。

2.4 近期臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為68.3%（28/41），高于對照組患者的46.3%（19/41），差異有統計學意義（χ2=4.038，P＜0.05）。（表3）

表3 觀察組和對照組患者的近期臨床療效

2.5 手術指標及術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后通氣時間及術后血象恢復時間均少于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組中，2例患者出現腸梗阻，1例患者出現深靜脈血栓；對照組中，2例患者出現切口液化，2例患者出現肺部感染。觀察組患者術后并發癥的發生率為7.3%（3/41），對照組患者術后并發癥的發生率為9.8%（4/41），兩組患者的術后并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 觀察組和對照組患者手術指標的比較（±s）

表4 觀察組和對照組患者手術指標的比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值1.7±0.5 2.5±0.8 5.523 0.000 141.5±83.1 234.9±105.6 4.447 0.000 2.7±1.0 3.2±1.0 2.462 0.016 4.1±1.6 5.6±2.2 3.582 0.001手術時間（h）術中出血量（ml）術后通氣時間（d）術后血象恢復時間（d）

3 討論

卵巢癌患者的病死率在所有婦科惡性腫瘤患者中位居首位，其主要原因為患者早期無特異性癥狀，當患者來院就診時，腫瘤往往已發展至晚期[9-10]。腫瘤細胞減滅術后輔以鉑類藥物為主的化療方案是當前最主要的治療手段，相關研究認為，即使患者合并廣泛的腹腔種植轉移，但一旦在臨床上確診為卵巢癌，應盡早進行手術[11]。質量較高的首次腫瘤細胞減滅術可以清除大部分病灶，術后患者的臨床癥狀可得到緩解，并提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感度，提高患者的生活質量。即使手術無法達到滿意的減瘤效果，但可以進一步明確診斷與分期，為后續的治療打下良好的基礎[12]。

卵巢腫瘤細胞減滅術的術式主要為單純性術式與根治性術式，其區別在于根治性術式在單純性切除腫瘤的基礎上還需切除腫瘤累及的部分腸管、膈肌病灶或部分肝段等上腹部臟器。有研究顯示，在接受滿意的腫瘤細胞減滅術后，約80%的患者，其生存時間在3年以上[13]。所謂減瘤滿意，即手術后無肉眼可見的腫瘤病灶或殘余病灶的直徑在1 cm以下[14]。而其他的研究數據也顯示，晚期上皮性卵巢癌患者術后的生存時間與初次手術的滿意度呈正相關，可見初次腫瘤細胞減滅術對于患者的預后具有重要的作用[15-16]。

有研究顯示，75%左右的患者在經過以鉑類藥物為基礎的化療后得到緩解[17]。術前誘導化療不僅可以有效控制惡性胸腹腔積液，還可以縮小腫瘤體積，繼而與周圍的組織存在間隙，降低手術難度，縮短手術時間，減少術中出血量；其不足之處在于患者術中容易出血，且容易產生化療耐藥。另一方面，手術操作的簡化使術中對于瘤體的擠壓減少，故術中腫瘤細胞發生擴散及種植的風險降低[18]。本研究中，觀察組術后首次化療時腹腔積液的控制情況明顯優于對照組患者（P＜0.01），且手術時間、術中出血量、術后通氣時間及術后血象恢復時間均少于對照組患者（P＜0.05），提示觀察組患者術后恢復更快。觀察組患者術前及術后的血清CA125水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示惡性腫瘤對觀察組患者機體的損傷逐漸下降，其一般情況得到改善。本研究結果亦顯示，觀察組患者的術前ZPS評分情況明顯優于對照組患者（P＜0.01）。兩組患者手術及術后化療結束后，本研究再次對兩組患者的近期臨床療效進行比較，結果發現，觀察組患者的總有效率為68.3%（28/41），高于對照組患者的46.3%（19/41），差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組患者的治療效果較好。

目前，對于晚期上皮性卵巢癌患者進行先期化療無統一指征，國外有學者提出了絕對適應證[19]。本研究的患者為Ⅲ～Ⅳ期，且患者無手術禁忌證。大部分患者接受了3個周期的化療，因為大部分化療的不良反應于3個周期的化療后出現，部分晚期卵巢惡性腫瘤可能出現得更早。若經過3個周期的化療后，患者的病情仍無改善，則提示腫瘤細胞對化療不敏感或耐藥。但也有部分學者認為術前2個周期的化療即可以進行手術[20]，不會錯過手術的較佳時機。

綜上所述，先期化療可以有效改善晚期上皮性卵巢癌患者術前的狀態，并有助于提高手術療效，改善短期治療效果，值得臨床推廣應用。