免疫相關細胞檢測在乳腺癌治療中的價值

周善良，劉敬芹，辛智芳，金德芹#

臨沂市腫瘤醫院1檢驗科，2乳腺科，山東 臨沂276001

乳腺癌目前已經成為威脅中國女性健康的惡性腫瘤之一，其中99%為女性，僅約1%為男性[1]。隨著中國醫療理念的不斷進步，臨床中針對乳腺癌的治療已經逐漸走向精準化、個體化[2]。腫瘤微環境包括腫瘤細胞、各種基質細胞、細胞外基質、間質組織等，是腫瘤細胞賴以生存的場所，在多種腫瘤發生、發展的步驟中起著關鍵性的作用[3-4]。腫瘤免疫學研究顯示，腫瘤患者的腫瘤微環境中部分免疫相關細胞功能異常，其水平的變化可間接反映治療方案的療效和患者預后[5-6]，如能根據不同個體免疫相關細胞水平選擇個性化的治療，臨床意義重大。本次研究以腫瘤免疫學中的免疫相關細胞作為研究重點，進行臨床分析，探討其在乳腺癌治療中的價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月1日至2017年6月1日臨沂市腫瘤醫院收治的108例乳腺癌患者，其中，將2015年1月1日至2016年2月29日納入的52例乳腺癌患者作為對照組，將2016年3月1日至2017年6月1日納入的56例患者作為治療組。納入標準：①符合乳腺癌診斷標準[7]；②經臨沂市腫瘤醫院醫學倫理委員會同意，患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①影響治療效果判定或治療會加重病情的患者；②器質性精神障礙患者；③神志不清、失語或者智能損害，以及其他不能配合臨床治療的患者；④患有嚴重心、肺、肝、腎疾病的患者。剔除標準：①不符合納入標準者，或符合排除標準者；②未用藥者；③無任何記錄者。脫落標準：經篩選合格并知情同意進入研究的患者，因故未完成本方案所規定的療程和觀察周期，作為脫落病例。終止和撤除臨床試驗的標準：①試驗中出現嚴重不良反應的患者；②試驗過程中出現嚴重的其他并發癥者；③癥狀惡化，必須采取緊急措施者；④患者主動要求退出臨床試驗。對照組患者52例，年齡28～56歲，平均（42.5±4.4）歲；治療組患者56例，年齡23～53歲，平均（41.5±3.7）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用化療結合手術治療，多西他賽80 mg/m2，表柔比星90 mg/m2，環磷酰胺 500 mg/m2，均靜脈滴注，21天為1個周期，并給予患者重組人粒細胞集落刺激因子輔助治療，防止白細胞等免疫細胞減少，患者經5個化療周期后行乳腺癌改良根治術，并依據患者惡心、嘔吐等不良反應發生頻率，給予適當劑量的雷莫司瓊針劑。

治療組在對照組的基礎上均進行免疫相關細胞檢測，包括中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）、自然殺傷（natural killer，NK）細胞。TIL及NK細胞水平反映機體的抗腫瘤能力，為主要指標，NLR水平反映體內炎性反應程度。通過檢測這幾種臨床指標可更加準確地檢測患者的疾病程度，根據最終結果采取個性化、針對性的手術治療、放療、化療措施，制定更加具有指向性的治療方案。與治療前自身指標水平比較，如在進行蒽環類或紫杉醇新輔助化療的患者中，TIL低表達說明患者對藥物的敏感性差，建議改用其他化療方案；如在進行鉑類新輔助化療的患者中，TIL低表達說明患者對藥物的敏感性差，建議改用其他化療方案；同理，如患者NLR和NK細胞水平改變，指導患者在原化療方案基礎上加用其他藥物，常用化療方案有環磷酰胺+多柔比星（AC）方案、環磷酰胺+多柔比星序貫紫杉醇（AC-T）方案、紫杉醇+環磷酰胺+多柔比星（TAC）方案、紫杉醇+環磷酰胺（TC）方案。

1.3 觀察指標及評價標準

使用雙徑測量法測量乳腺原發灶或體表轉移灶大小。完全緩解：乳腺原發病灶消失；部分緩解：基線病灶最大徑之和縮小≥30%；疾病進展：基線病灶最大徑之和增加≥20%或出現新病灶；疾病穩定：基線病灶最大徑之和有縮小但未達到部分緩解標準或有增加但未達到疾病進展標準[8]。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。比較兩組患者治療期間的不良反應及1年生存情況，以門診定期就診及電話的方式隨訪。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

對照組總有效率為53.85%（28/52），低于治療組的73.21%（41/56），差異有統計學意義（χ2=4.384，P=0.036）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 不良反應的比較

治療組和對照組患者均出現各種不良反應，兩組不良反應發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者不良反應發生情況的比較[ n（%）]

2.3 1年生存率的比較

對照組1年總生存31例，累積生存率為59.6%，治療組1年總生存48例，累積生存率為85.7%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=10.427，P＜0.05）。（圖1）

圖1 對照組（ n=52）和治療組（ n=56）乳腺癌患者的生存曲線

3 討論

研究結果顯示，乳腺癌在中國的發病率呈逐年上升趨勢[9]，乳腺癌發病率已高達55/10萬[10]。關于乳腺癌的病因，目前并不完全清楚，乳腺癌家族史是乳腺癌發生的危險因素。在臨床表現上，乳腺癌會出現乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、腋窩淋巴結腫等臨床典型體征[11]，但是早期乳腺癌因不具備典型的癥狀和體征，不容易受到重視，一般都是通過體檢或者乳腺癌篩查發現。關于乳腺癌的治療，目前臨床已經進入綜合治療時代，手術及手術聯合化療已成為治療乳腺癌的主要手段，采用乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。

隨著醫療模式的發展，原本常規的治療方案優勢越來越不明顯，目前臨床針對乳腺癌的治療逐漸走向精準化、個體化，其中細胞免疫學為乳腺癌的療效預測及臨床治療起到了非常重要的作用。本次研究對照組采用常規治療手段，治療組則是在對患者免疫相關細胞（NLR、TIL、NK細胞）水平進行檢測的基礎上，針對性地提出臨床治療方案。

NLR的發現，最早是與心血管事件的死亡風險有關，有研究發現NLR較高的乳腺癌患者總生存率更低、病死率更高[12]。但是也有研究認為治療前NLR對患者的生存率、術前的系統治療指導無預測意義[13]，因此目前關于臨床中NLR是否能夠預測預后存在較大的爭議。部分學者認為NLR升高狀態下NK細胞活性受到抑制；也有學者認為NLR升高伴隨淋巴細胞減少，無論NK細胞受到抑制還是淋巴細胞減少，最終都會導致免疫功能下降，抗腫瘤作用下降。另外，NLR升高反映了中性粒細胞的細胞活素及炎性介質可促進腫瘤微環境的形成，而中性粒細胞還能夠分泌血管內皮生長因子，刺激腫瘤血管生成[14]。TIL是指浸潤癌灶的淋巴細胞，在腫瘤免疫機制中起到免疫應答和調控作用，分布于腫瘤組織周圍，能殺傷腫瘤細胞，減少腫瘤的轉移。TIL的富集會提高乳腺癌對化療的敏感度[15]。乳腺癌患者的腫瘤免疫微環境與預后、化療療效有著非常緊密的關系，患者的免疫功能下降或者紊亂都會在一定程度上促進腫瘤的發展[14]，影響到預后。國外的臨床研究結果顯示，TIL陽性的患者病理完全緩解率為59.9%，而TIL陰性患者病理完全緩解率僅為33.8%，該項研究認為TIL的升高可提高患者的化療敏感性[16]。但是，目前臨床中并沒有一個準確的用于預測評估的TIL臨界值，而且TIL其中的亞型，例如NK細胞、輔助T細胞亞群1等都有抑制腫瘤生長的作用，但是其機制有很大的不同，這一點提示不同的亞型其預后的價值不同，也提示臨床還需要篩選出特定表型的亞群，同時進一步確定其閾值，才有可能實現對乳腺癌的個體化治療。NK細胞是來自骨髓的顆粒淋巴細胞，其抗腫瘤的機制與分泌干擾素-γ、白細胞介素-5等有關[17]。臨床研究顯示，人體NK細胞長期處于低下狀態，其患腫瘤的可能性就越高[18]。臨床有研究以局部晚期乳腺癌患者作為研究對象，發現這類患者的外周血NK細胞的水平要比正常人低，采用新輔助化療的方式可幫助患者獲得病理完全緩解，NK細胞的升高還可能有良好的預后[19]。

在本次研究中，治療組療效總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組1年累積生存率高于對照組（P＜0.05）。NLR可反映體內炎性反應程度，當體內的NLR高于3.3時，乳腺癌患者預后較差，已有研究發現NLR在乳腺癌改良根治術后明顯上升，通過化學藥物使NLR水平降低，進而改善乳腺癌患者術后的炎性反應程度[20]。有研究發現TIL較高的患者化療效果好，有利于延長患者的無病生存期，TIL水平每提高10%，患者復發風險降低14%，死亡風險降低19%[21]。這可能是由于TIL具有攻擊帶異抗原的腫瘤細胞的能力，并可分泌白細胞介素-2等抗腫瘤因子。治療組和對照組患者均出現各種不良反應，兩組患者的不良反應發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。可以發現，通過對治療組患者進行免疫相關細胞檢測，能夠在一定程度上指導臨床用藥，實現精準治療，對改善患者的臨床療效、提高其1年生存率有積極意義。

綜上所述，通過檢測乳腺癌患者免疫相關細胞水平，在此基礎上進行臨床治療，可在一定程度上達到精準、個體治療的目標，對提高乳腺癌患者的臨床療效、生存率有積極作用。本次研究不足之處包括：樣本量小；未深入研究免疫相關細胞升高與降低的意義以及免疫相關細胞水平處于哪一閾值可發揮預測預后的價值，臨床中仍然需要更加深入的對這方面進行研究。