舒適護(hù)理對髓母細(xì)胞瘤患兒生存期影響的回顧性分析

趙迎，邵鵬，楊維

1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100053

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2胸外科，3腫瘤外科，北京100045

髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MB）是兒童常見的惡性腫瘤之一[1-3]。MB的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為原發(fā)部位的相關(guān)癥狀（如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等）和轉(zhuǎn)移部位的相關(guān)癥狀（如貧血、出血、骨關(guān)節(jié)疼痛、血小板減少等）；這些臨床表現(xiàn)主要與原發(fā)腫瘤的部位、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和有無壓迫癥狀有關(guān)[4-5]。近年來，隨著手術(shù)、局部放療的介入、造血干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展以及化療方案的優(yōu)化，MB患者的預(yù)后有所改善，患者的生存率也有所提高[6-8]。盡管各種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用可以改善MB患者的生存情況，但由于易使患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如聽力減退、心臟毒性、腎功能不全等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而導(dǎo)致患者的依從性較差[9]。舒適護(hù)理又稱“蕭式雙C護(hù)理模式”，其目的是從患者的生理、心理、靈性、社會四個方面改善患者的精神狀態(tài)，使患者達(dá)到最愉快的狀態(tài)，盡可能地緩解患者的不愉快情緒[10-11]。楊冰和石玉萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，舒適護(hù)理能夠改善患者的身心不適，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量。目前，針對兒童MB治療方式的報道較多，而針對舒適護(hù)理聯(lián)合各種治療方法的研究較少，且臨床療效和預(yù)后尚不清楚。本研究通過回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的78例MB患者的臨床資料，探討了舒適護(hù)理聯(lián)合手術(shù)治療對MB患兒生存期的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月1日至2017年5月31日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的MB患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦脊液檢查、腦室造影、病理診斷等明確診斷為MB；②年齡≥3個月；③智力正常；④具有正常語言交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并各種遺傳代謝性疾病；②極度不配合治療導(dǎo)致治療中斷；③年齡＜3個月；④臨床資料不完整。本研究共納入78例MB患者，根據(jù)治療方法的不同將患者分為手術(shù)組（n=38）和聯(lián)合組（n=40）。手術(shù)組患者采用單純手術(shù)治療，聯(lián)合組患者采用舒適護(hù)理聯(lián)合手術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、M分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 手術(shù)組和聯(lián)合組患者的基本臨床特征

1.2 臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)

實體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①典型臨床癥狀表現(xiàn)為梗阻性腦積水和小腦功能障礙，包括晨起頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、小腦共濟(jì)失調(diào)和頸部僵硬等，部分患兒可表現(xiàn)為“落日征”；②影像學(xué)表現(xiàn)為CT平掃可見后顱窩中線等密度腫塊影像，邊界清楚，病變周圍水腫，第4腦室受壓，并向?qū)?cè)移位，MRI示小腦蚓部占位性病變，平掃顯示病變呈長T1和長T2信號，可見明顯的血管流空影；③腦脊液穿刺檢查可見脫落瘤細(xì)胞。

根據(jù)Chang氏分期系統(tǒng)進(jìn)行分期[14]：M0期，腫瘤局限于原發(fā)部位，無蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移；M1期，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；M2期，在腦部蛛網(wǎng)膜下腔或側(cè)腦室第3腦室發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶；M3期，在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶；M4期，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移。

1.3 治療方案

手術(shù)組患者采用單純手術(shù)治療，聯(lián)合組患者采用舒適護(hù)理聯(lián)合手術(shù)治療。

手術(shù)方案：采用根治切除術(shù)治療的患者為65例，采用姑息切除術(shù)治療的患者為8例，采用活檢術(shù)治療的患者為5例。

舒適護(hù)理方案：①心理舒適護(hù)理，護(hù)理人員固定，態(tài)度和藹可親，閑暇時間多與患兒玩耍，取得患兒的信任，幫助患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，緩解患兒恐懼、焦慮的情緒。②環(huán)境舒適護(hù)理，為患兒單獨安排房間，保持空氣清新，通風(fēng)良好，維持室溫為22～24℃，濕度為60%左右；限制家屬探視，禁止家屬帶入易攜帶真菌孢子的物品；病房每日采用紫外線進(jìn)行消毒。③靜脈輸液護(hù)理，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗感染，可能存在靜脈穿刺時患兒不配合或部分患兒的靜脈暴露不清晰、血管不充盈的現(xiàn)象，因此護(hù)理人員輸液時應(yīng)該做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，且動作輕柔。④飲食舒適護(hù)理，惡性腫瘤的消耗導(dǎo)致許多患兒食欲不振，因此，不可過于嚴(yán)厲要求患兒的飲食習(xí)慣，可以先讓患兒嘗試一些自己喜歡的食品，再慢慢地引導(dǎo)患兒食用健康、營養(yǎng)的食品；⑤術(shù)前舒適護(hù)理，術(shù)前與患兒親切交流，提前告知患兒術(shù)后會在另外一間房間醒來，讓患兒有一定的心理準(zhǔn)備，減少其麻醉蘇醒期的躁動，并及時向監(jiān)護(hù)人告知患兒的病情信息和提供各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，詳細(xì)講解手術(shù)過程和術(shù)后注意事項，消除監(jiān)護(hù)人思想上的顧慮，對待監(jiān)護(hù)人和患兒親切、尊重。⑥術(shù)后舒適護(hù)理，生命體征平穩(wěn)后，將患兒轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)人須陪同，以緩解患兒緊張、恐懼的情緒；給予患兒持續(xù)低流量吸氧，密切監(jiān)測患兒的生命體征，加強(qiáng)呼吸道管理，防止患兒窒息。由于患兒術(shù)前服用過抑制腺體分泌的藥物，因此，患兒術(shù)后會出現(xiàn)口渴、口干的癥狀，可用無菌棉球蘸生理鹽水浸濕患兒的嘴唇，禁食期對患兒每天進(jìn)行2～4次的口腔護(hù)理，保持患兒口腔舒適。患兒感覺疼痛時，對患兒進(jìn)行安撫、藥物鎮(zhèn)痛或微量泵鎮(zhèn)痛等，一切操作一定要輕柔，且集中在適宜的時間段，避免影響患兒睡眠；患兒術(shù)后蘇醒采取側(cè)臥位，防止蘇醒過程中出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的意外，待患兒病情穩(wěn)定后，使患兒呈半臥位，可于患兒身后加棉墊等，指導(dǎo)并協(xié)助患兒在床上進(jìn)行早期活動，術(shù)后3天爭取下床活動，下床時可先坐在床沿上，患兒若無頭暈等不適，即可緩慢站立，繞床步行，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。⑦惡心嘔吐舒適護(hù)理，惡心嘔吐是化療期間常見的不良反應(yīng)，患兒出現(xiàn)惡心的癥狀時，指導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸，放松，喝蘇打水，少食餅干面包；患兒發(fā)生嘔吐時，囑患兒嘔吐后立即漱口以清潔口腔，并合理服用止吐藥物，可于化療前30 min靜脈推注昂丹司瓊和生理鹽水，輔以地塞米松。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in sohd tumours，RECIST）1.1版[15]進(jìn)行療效評價。完全緩解（CR）：所有的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶完全消失；部分緩解（PR）：以目標(biāo)病灶半徑的總和為參照，所有目標(biāo)病灶半徑總和至少減小30%；疾病進(jìn)展（PD）：所有目標(biāo)病灶半徑的總和至少增加20%，另外，半徑總和增加的絕對值必須大于5 mm（出現(xiàn)新的病灶也可認(rèn)為是PD）；疾病穩(wěn)定（SD）：以目標(biāo)病灶半徑的綜合最小值為參照，既達(dá)不到PR標(biāo)準(zhǔn)，也達(dá)不到PD標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪

隨訪統(tǒng)計采用兩種方案治療的患者治療無進(jìn)展生存期、總生存期、因病情惡化或者復(fù)發(fā)死亡的患兒例數(shù)，并計算生存率。采用門診和電話隨訪的方式，電話隨訪為每3個月1次，門診以患者的就診為準(zhǔn)，隨訪時間為1～12個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

聯(lián)合組患者的總有效率為50.0%（20/40），明顯高于手術(shù)組患者的21.1%（8/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.096，P＜0.01）。聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.144，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 生存情況的比較

隨訪時間為1～12個月，中位隨訪時間為5個月。聯(lián)合組患者的中位無進(jìn)展生存期為7.2個月，95%CI為3.36～10.76；手術(shù)組患者的中位無進(jìn)展生存期為4.5個月，95%CI為3.29～5.71。聯(lián)合組患者的中位無進(jìn)展生存期長于手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.303，P＜0.05）。聯(lián)合組和手術(shù)組患者的1年總生存率分別為82.5%和68.4%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.511，P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 手術(shù)組（ n=38）與聯(lián)合組（ n=40）MB患者的無進(jìn)展生存曲線

圖2 手術(shù)組（ n=38）與聯(lián)合組（ n=40）MB患者的總生存曲線

3 討論

本研究中M0期患兒31例，M1期患兒21例，M2期患兒13例，M3期患兒8例，M4期患兒5例。有研究發(fā)現(xiàn)，MB約50%為血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，其余的轉(zhuǎn)移方式包括骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等[16-18]。由于MB的首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等，不具有明顯的特異性，且與血液系統(tǒng)的惡性腫瘤、骨髓炎等類似，容易造成誤診，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的頭痛、發(fā)熱、貧血、腹脹時，應(yīng)警惕MB[19-20]。相關(guān)研究表明，在MB的治療中，護(hù)理方式尤為重要，舒適護(hù)理通過對患兒的心理、生理、社會方面進(jìn)行全方面的護(hù)理，提高了患兒的依從性，可使患兒感受到實實在在的護(hù)理，滿足患兒舒適和安全的需要，提高患兒的生活質(zhì)量，在緩解患兒術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、改善護(hù)患關(guān)系方面亦發(fā)揮了十分重要的作用[20-21]。

本研究中，采用單純手術(shù)進(jìn)行治療的患者有38例，采用舒適護(hù)理聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療的患者有40例，通過比較兩組患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的總有效率明顯高于手術(shù)組患者（P＜0.01），說明舒適護(hù)理能夠明顯提高M(jìn)B患者的治療效果。舒適護(hù)理較注重人文關(guān)懷，能夠切實滿足患者舒適與安全的需要，聯(lián)合手術(shù)治療可以明顯提高臨床療效，并達(dá)到“1+1＞2”的效果。本研究中，通過對兩組患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的中位無進(jìn)展生存期長于手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明了聯(lián)合治療方案的優(yōu)點，與張安安等[22]研究的結(jié)果相似。近年來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，以及放化療方案的優(yōu)化，MB患兒的生存率已經(jīng)大大提高，后顱凹骨瓣成形術(shù)開顱已是常規(guī)治療手段，術(shù)后放療是最有效的延長生存期的方式，對低齡患兒（3歲以下）的治療仍然是治療的難點，相信不久的將來，隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，更加有效的治療方式會被人們所發(fā)掘，提高M(jìn)B患兒的生存率指日可待[23]。

綜上所述，舒適護(hù)理聯(lián)合手術(shù)治療MB患兒的依從性較高，可提高M(jìn)B患兒的臨床療效，延長MB患兒的無進(jìn)展生存期，值得臨床推廣應(yīng)用。