MSCT三維重建在結直腸原發性黏液腺癌診斷中的初步臨床應用

高世彤，張惠

北京市西城區展覽路醫院放射科，北京100044

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發病率呈明顯升高趨勢。早期結直腸癌缺乏特異性臨床表現，大多數患者確診時往往已處于中晚期，耽誤了最佳的治療時機，且患者的病死率較高[1]。結直腸癌還具有易轉移、預后差等特點，這給結直腸癌的治療帶來了巨大挑戰。結直腸癌的治療方案多以手術治療為主，輔以放療和化療，而多排螺旋CT（multi-row computed tomography，MSCT）通過三維重建的方式在不同層面顯示病灶，三維重建圖像能夠全方位、多角度、立體、直觀地顯示病灶的形態和邊界，在外科手術治療方案的制定方面起著不可替代的作用。結直腸黏液腺癌是結直腸癌中相對少見的一種病理類型，其預后較其他病理類型的結直腸癌更差，且關于此方面的研究較少。本研究回顧性分析了北京市西城區展覽路醫院收治的32例結直腸黏液腺癌患者的病理與影像學資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年7月北京市西城區展覽路醫院收治的32例原發性結直腸黏液腺癌患者的病理和影像學資料。全部患者均經手術及病理學檢查確診為結直腸黏液腺癌，且患者的臨床資料完整；排除雙原發或多原發腫瘤的患者。32例結直腸黏液腺癌患者中，男18例，女14例；年齡為44～71歲，中位年齡為67歲；升結腸癌21例，橫結腸癌1例，降結腸癌4例，乙狀結腸癌1例，直腸癌5例；臨床表現為下腹部疼痛、便血、大便性狀改變、乏力和體重減輕。

1.2 腸道準備方法

檢查當日，囑患者禁食6 h以上。檢查前1天囑患者三餐以流食為主，避免進食多渣食物，檢查前一晚7時囑患者口服稀釋的磷酸鈉鹽口服溶液，密切觀察排便情況，至排泄物呈黃色液體為止。若晨起排便依然有成形大便，囑患者上午7時再次口服稀釋的磷酸鈉鹽口服溶液，用法用量同前一晚。掃描開始前，輕壓預先留置的灌腸包使氣體進入結腸，直到患者有滿漲感或已壓入2000 ml止；若MSCT定位像提示充氣仍不滿意，必要時可以壓入更多氣體。

1.3 MSCT掃描與重建

全部患者均在術前1周內進行MSCT平掃加增強掃描，掃描完成后進行三維重建。具體掃描方法：囑患者屏氣后行腹部定位掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250～320 mAs，層厚及間距5.0 mm。平掃完成后，行增強掃描，經肘靜脈以3.0 ml/s的速度團注80～100 ml的非離子型碘對比劑，動脈期掃描時間為30 s，靜脈期掃描時間為60 s，延遲期掃描時間為180 s。全部掃描完成后，對所得圖像進行減薄重建后處理，重建層厚及間距0.625 mm，并將所有圖像傳至ADW4.4工作站。

1.4 影像分析及診斷

將所有圖像在工作站進行后處理和多平面重建、MSCT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）。由兩位高年資影像醫師共同進行分析診斷，意見不一致時協商統一。詳細記錄病灶大小、形態及強化特點，病灶與周圍臟器的關系，有無漿膜層浸潤，有無腹腔淋巴結轉移（淋巴結直徑＞1.5 cm判斷為淋巴結轉移），有無腫瘤供血動脈等情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。MSCT三維重建測量病變最大徑值與術后病理測量最大徑值的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶大小、形態、密度及強化特征

32例結直腸黏液腺癌患者的腫塊最大徑為7 cm，腫塊最小徑為3.5 cm；腫塊直徑＞5 cm者11例，腫塊直徑≤5 cm者21例。MSCT三維重建測量腫瘤的平均最大徑為（4.92±1.11）cm，與最終術后病理測量的（4.94±1.13）cm比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。32例結直腸黏液腺癌患者均可見局部腸壁增厚（腸壁厚度＞5 mm）。32例結直腸黏液腺癌患者中，12例患者表現為隆起型，存在腔內軟組織腫塊影，呈偏心性生長，形態不規則，邊緣呈分葉狀；20例患者表現為浸潤型和潰瘍型。所有病變的密度均欠均勻，腔內腫塊型病灶平掃呈低密度，其內可見囊性成分，平均MSCT值為10～25 HU，增強后囊性成分不強化，實性成分輕度強化。浸潤型和潰瘍型增強掃描表現為無明顯強化或輕中度強化。MSCT三維重建對病變顯示的準確率為100%（32/32）。

2.2 病變CTA

增強掃描后，大部分結直腸黏液腺癌患者的腫塊中均未見明顯的腫瘤血管強化征象，僅腫塊直徑＞5 cm的3例患者的軟組織腫塊中見此征象。對病灶周圍血管行CTA分析后，32例原發性結直腸黏液腺癌患者中，共3例患者的腫塊內可以清晰地顯示腫瘤供血動脈，其中，2例患者為升結腸病變，均由右結腸動脈供血；1例患者為直腸病變，由直腸下動脈供血。MSCT三維重建對腫瘤供血血管顯示的準確率為100%（3/3）。

2.3 腹腔淋巴結轉移情況

以淋巴結直徑＞1.5 cm為標準判斷淋巴結轉移情況。MSCT檢測發現21例患者發生淋巴結轉移，病理學檢查證實26例患者發生淋巴結轉移，MSCT三維重建對淋巴結轉移顯示的準確率為80.77%（21/26）。經MSCT檢測發現的轉移淋巴結，其影像表現為平掃低密度和動脈期輕度強化。

2.4 病變與周圍結構的關系

27例經手術探查及病理學檢查證實為漿膜層受累的結直腸黏液腺癌患者中，26例患者的MSCT三維重建表現為漿膜層增厚，邊界模糊，漿膜外見條索狀影，病變所在腸管周圍脂肪間隙模糊，呈污跡征；有1例患者的MSCT三維重建表現為腹腔廣泛種植轉移，術前MSCT誤診為假性黏液瘤。5例患者的病變經術中及病理檢查證實腫瘤未侵犯至漿膜層，MSCT三維重建圖像表現為漿膜層厚度尚均勻，邊界光整，病變所在腸管外脂肪間隙清晰，未見明顯密度增高影。MSCT三維重建對腫瘤漿膜層浸潤顯示的準確率為96.30%（26/27）。

2.5 遠處轉移情況

5例經病理證實的肝臟轉移患者的病變全部于MSCT多平面重組上得以清晰顯示。6例在大網膜、腸系膜及盆腔內存在多發粟粒狀轉移灶患者的病變中，3例患者的病變于MSCT多平面重組上得以清晰顯示，3例患者的病變未能清晰顯示。MSCT三維重建對遠處轉移顯示的準確率為72.73%（8/11）。（圖1）

圖1 70歲男性結直腸黏液腺癌遠處轉移患者MSCT多平面重組征象

3 討論

隨著社會的發展、經濟的繁榮以及居民生活方式的改變，中國結直腸癌的發病率和病死率呈明顯上升趨勢，且逐漸趨于年輕化，相關流行病學研究顯示，中國結直腸癌的新發病例占全球新發病例總數的18.6%，結直腸癌居惡性腫瘤死因的第5位[2-3]。結直腸黏液腺癌為腸道惡性腫瘤，其特征性臨床表現為分泌黏液，該病理類型在結直腸癌的病理分型中并不多見，占結直腸癌的5%～15%，其主要特點表現為高惡性程度、高病死率和低生存率，且患者的預后非常差[4]。在組織學表現方面，結直腸黏液腺癌較其他病理類型的結直腸癌特別，主要表現為大量黏液存在于上皮組織腫瘤細胞中。本研究通過對病理與影像學檢查結果對比發現，MSCT平掃呈囊性低密度影。因此，結直腸黏液腺癌的病灶中發現低密度囊性區為結直腸黏液腺癌的主要影像征象，與相關文獻報道一致[5]。有研究指出，右側結腸尤其升結腸部位為黏液腺癌的好發部位，本研究發現，65.6%（21/32）的患者發病部位位于升結腸，與既往研究結果一致[6]。

目前，臨床上診斷結直腸癌的手段較多，最常用的是結腸鋇劑灌腸和結腸鏡檢查，兩者對于結直腸腫瘤的診斷發揮著重要的作用，它們不僅可以明確病變的位置，還可以對病變的性質做出一定的初步診斷，具有較高的敏感度。然而，二者的局限性亦非常明顯，它們僅能顯示結直腸腔內病變的大小、形態，對于腸壁及腸腔外的浸潤程度、有無遠處轉移等則無法判斷，因而不能幫助外科醫師術前了解病變分期和范圍，也無法為術式的選擇發揮較好的指導作用。而且，結腸鏡屬于侵入性檢查，受檢者不適感明顯，且存在出血或腸瘺的風險，對于高齡患者來說，其風險更高。

MSCT三維重建技術將MSCT與計算機后處理特殊軟件相結合，將MSCT容積掃描獲得的原始數據轉換成立體三維的、與結腸鏡顯示效果類似的成像技術，與結腸鏡相比，其具有無創性、檢查時間短、患者易耐受、并發癥少和準確率高等優勢，而且可以評價結腸外有無病變轉移、有無淋巴結轉移、腫瘤浸潤程度、有無遠處轉移等[7-9]。本研究結果顯示，MSCT對結直腸黏液腺癌病變的顯示及腫瘤供血血管的顯示準確率高，可達到100%，而對腫塊最大徑的測量與病理測量結果無差別，表明三維重建技術可以準確地顯示腸腔及腫物的大小和形態特征，對于手術具有較大的指導作用。MSCT三維重建技術對結直腸黏液腺癌漿膜層浸潤、淋巴結轉移、遠處轉移的顯示準確率分別達96.30%、80.77%、72.73%，與既往研究的結果接近[10]。然而，與既往研究結果存在差異的是，結直腸黏液腺癌的腫瘤供血血管顯示例數較少，僅有3例，可能與結直腸黏液腺癌的特殊病理類型和組織學特征有關，也可能與既往研究并未詳細區分結直腸癌的不同病理類型，僅籠統歸為結直腸癌有關。另外，本研究結果還發現，MSCT三維重建對結直腸黏液腺癌遠處轉移的顯示相對不滿意，分析其原因，在本研究中，轉移至實質臟器如肝臟均可以全部顯示，然而轉移至大網膜、腸系膜等處的粟粒狀結節病變極易發生漏診，除與診斷醫師的個人經驗不足有關外，與患者腹腔內的脂肪間隙是否充盈亦有關。本研究中的3例漏診患者均為體脂含量較少的老年患者，由于其脂肪間隙的脂肪含量過少，粟粒狀結節為等密度，很難與周圍腸壁等結構區分開來。

然而，MSCT掃描亦存在著一些不容忽視的缺點，比如輻射劑量較大，尤其是接受多期增強掃描的患者，其所接受的照射劑量較平掃明顯增多，同時由于增強掃描會注入碘對比劑，因此可能潛在肝腎功能不全及碘劑過敏的風險。在掃描胃腸道方面，MSCT對胃腸道的準備要求較高，若胃腸準備不充分，腸管內的殘留物可能會被誤認為病變，而部分老年患者的胃腸道準備存在不耐受或腸道準備不滿意的可能性。另外，MSCT檢查只是通過影像學特征來初步判斷腫瘤的性質，并不能完全取代內鏡活檢等可以取得病理的檢查手段，因此，MSCT檢查還需要密切結合患者的病史、臨床特征和其他輔助檢查等進行綜合分析。

本研究的不足之處：由于結直腸黏液腺癌相對少見，故本研究納入的病例數量較少，相關影像學特點尤其是不同病理形態（如隆起型、浸潤型、潰瘍型等）的增強掃描強化特征并不完善，有待今后進一步積累。

綜上所述，MSCT三維重建技術可以為臨床診斷中晚期結直腸黏液腺癌提供較為全面、客觀的影像學信息，有助于外科醫師選擇適當的手術方式及評估結直腸黏液腺癌患者的預后，在結直腸原發性黏液腺癌的診斷中具有較高的臨床應用價值。