基于數據挖掘技術針灸治療慢性萎縮性胃炎選穴規律分析?

王 坤，唐純志△，田小婷，賴新生

(1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院， 廣州 510405； 2. 重慶醫藥高等專科學校中醫學院，重慶 401331)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少、伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。流行病學調查顯示，我國自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數的7.5%～13.8%，而CAG伴中重度腸上皮化生及重度不典型增生者，與胃癌的發生關系密切。有報道，CAG每年的癌變率0.5%～1%,伴有異型增生時癌變率更高[1]。目前公認的胃部病變模式是正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮性胃炎、腸上皮化生-不典型增生-胃癌。根據這一模式的演變過程，如何有效控制胃黏膜的萎縮、炎癥病變，從而防止其向胃癌轉變，一直都是臨床研究熱點和難點。目前西醫以對癥治療為主，尚無特異性治療方法，其療效有待于進一步評價。近年來大量文獻報道，針灸治療CAG療效顯著[2]，為進一步把握針灸治療CAG的選穴規律及核心穴對，筆者采用數據挖掘技術，對針灸治療CAG的文獻進行整理，以期為臨床治療提供借鑒和參考。

1 文獻檢索

計算機檢索由中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據知識服務平臺(WF)、維普期刊全文數據庫(VIP)，檢索年限為1980年1月至2017年5月。檢索策略采用主題詞檢索與自由詞檢索相結合方式，檢索詞為(針刺or艾灸or針灸or穴位注射or埋線or埋針)and慢性萎縮性胃炎，模糊匹配。

2 資料與方法

2.1 納入標準

所有在上述數據庫公開發表的關于針灸治療CAG的臨床研究、專家經驗和個案報告文獻；必須證實針灸有效且有明確針灸處方的文獻；針灸可以單獨起治療作用也可以和藥物結合起治療作用的文獻；治療方法限定于針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針及綜合運用以上方法的文獻。

2.2 排除標準

不符合上述納入標準任何一項的文獻；動物實驗類、綜述類、重復發表的文獻；相同針灸處方的文獻只取1篇，并按照針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針的順序進行取舍，如針刺與艾灸處方相同則只保留針刺處方。

2.3 數據提取與處理

按照以上標準共納入文獻138篇，其中專家經驗、個案報道6篇，臨床研究文獻132篇。在132篇臨床研究文獻中，針灸單獨起治療作用的文獻83篇，針藥結合的文獻49篇，52篇文獻在一主穴的基礎上，采用辨證分型和靈活組方，故采用1組主穴+1組配穴=1條處方的原則，提取221條處方，有6篇文獻采用針刺、艾灸、埋線等綜合外治方法，且選穴各不相同得17條處方，另加其他80篇文獻的80條處方共得處方318條。

2.4 統計學方法

采用Access2010建立數據庫，腧穴的定位、歸經、特定穴等均參照中國中醫藥出版社出版的國家十二五規劃教材《經絡腧穴學》(劉清國、胡玲主編)，采用Access2010對腧穴進行描述性分析，采用Clementine 14.0軟件對腧穴進行關聯規則分析，采用Stata軟件對腧穴進行聚類分析。

3 結果

3.1 描述性分析結果

3.1.1 辨證分型分析 表1顯示，共有210條處方涉及辨證分型，前5位依次為肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、脾胃虛弱、脾胃虛寒，表明CAG雖病位在胃，但與肝脾關系密切，其病機可分虛實兩端，虛證多屬氣陰兩虛，實證不離濕熱、氣滯、血瘀。

3.1.2 穴位頻次分析 表2顯示，318條針灸處方共涉及穴位63個，總頻次2067次，應用頻次較高的穴位依次為足三里、中脘、胃俞、內關等，頻次前20的腧穴中除氣海外均為特定穴。前20位腧穴累計頻次1717,占總頻次的83.07%，可見針灸治療CAG腧穴應用相對集中。

表1 辨證分型分析表

表2 頻數大于20次穴位表(%)

3.1.3 穴位歸經分析 表3顯示，5個腧穴為經外奇穴共計17頻次，其余均為十四經脈腧穴，共涉及10條經脈，使用頻次較高的經脈依次胃經、膀胱經、任脈、脾經。

表3 腧穴歸經分析

3.1.4 特定穴應用分析 表4顯示，63個腧穴涉及所有類別的特定穴，頻次最高的依次為五腧穴、交會穴、募穴、背俞穴、八會穴、下合穴等，排除重復者共計穴位46個，總頻次1955次，分別占比73.02%、94.58%。常用的五腧穴為脾胃兩經的合穴，常用背俞穴為胃俞、脾俞、肝俞，交會穴所涉及的經脈多為胃經、脾經、肝經、任脈、陰維脈、沖脈。如中脘為任脈與胃經交會穴，關元穴為任脈與足三陰經交會穴，期門為肝經與陰維脈交會穴。

表4 特定穴分析表

3.1.5 腧穴部位分析 表5顯示，63個腧穴部位頻次最高的依次為下肢、胸腹、背部，其中下肢部的腧穴除血海外均為特定穴，背部腧穴多為背俞穴。

表5 腧穴部位分析表

3.2 關聯規則分析結果

表6顯示，采用Clementine 14.0軟件對腧穴進行關聯規則分析，選取置信度≥90%、支持度≥10%的關聯群列表。置信度表示前項出現條件下后項出現的概率，支持度表示前后項同時出現的概率，即前后項同時出現的處方占所有處方的比例。如內關-中脘同時出現時，足三里出現的概率是98.970%，三者同時出現的概率51.32%，即三者同時出現的處方占所有處方的51.32%(約有163條處方三者同時出現)，在所有關聯群中為最高。

3.3 聚類分析結果

圖1表7顯示，采用Stata軟件對頻次前30的腧穴進行聚類分析得樹狀圖。分析樹狀圖可知，腧穴被分為兩大類，中脘-內關-足三里-脾俞-胃俞為第一大類，其余諸穴為第二大類，第一大類又可分為3小類(1-3)，第二大類又可分為9小類(4-12)，故得出12組聚類群，可視為核心穴對。

4 討論

慢性萎縮性胃炎是消化系統常見病和疑難病，屬于中醫 “胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇。中醫認為其病位在胃，與肝脾關系密切。描述性分析結果顯示，頻次居前4位的腧穴為足三里、中脘、胃俞、內關。足三里是胃的下合穴，是治療脾胃要穴，從《黃帝內經》對該穴主治特點的論述中可以清楚看出這樣一個特點，即本穴的作用部位皆在于脾胃，只要是脾胃病癥無論虛實寒熱皆可調于足三里[3]。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所述：“胃病者，腹嗔脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”中脘穴是胃經的募穴，募穴為臟腑經氣匯聚之處，募穴在解剖位置上與所對應的臟腑有著密切關系，故為治療臟腑病的要穴。胃俞為胃經的背俞穴，現代解剖發現，背俞穴的位置與脊柱旁節段交感、副交感神經節的位置相近，因此刺激這些區域可以調節胃腸功能。有實驗研究表明，針刺胃俞穴可使 CAG 模型大鼠 PGⅠ、PGⅡ含量增加，從而保護胃黏膜，以達到治療CAG的目的[4]。內關為八脈交會穴，可以調節沖脈、陰維脈的經氣，沖脈、陰維脈與胃腑疾病關系密切。“沖脈為病，逆氣里急”“陰維為病苦心痛”，故內關穴為治療心胃病痛的要穴。如《循經考穴編》：“主翻胃膈氣，脾胃不和。”《針方六集》：“主心腹一切痛苦。”

表6 關聯規則分析表(%)

圖1 聚類分析樹狀圖

序號聚類群1胃俞-脾俞2內關-中脘-足三里3內關-中脘-足三里-胃俞-脾俞4上脘-下脘67章門-關元合谷-太白891011血海-膈俞公孫-內庭-陰陵泉胃脘下俞-膽俞梁丘-建里-神闕12肝俞-太沖-天樞

一般認為，五輸穴是標本，是根結理論的具體體現，四肢為本為根，胸腹為標為結，且五輸穴中“滎輸治外經，合治內腑”，故治療CAG應選用五腧穴，特別是脾胃兩經的合穴足三里、三陰交，這也可以解釋下肢部腧穴的總頻次高于胃脘腹部的原因。交會穴所涉及的經脈多為胃經、脾經、肝經、任脈、陰維脈、沖脈，上述經脈均與胃腑疾病關系密切，故選用交會穴有一穴多經、事半功倍的效果。

腧穴歸經前三位的經脈為足陽明胃經、足太陽膀胱經和任脈。本病病位在胃，故治療應首選胃經。膀胱經與督脈關系密切，兩者經氣相互交匯，督脈為“陽脈之海”，膀胱經為“諸陽之屬”，且背俞穴分布在膀胱經上，任脈為“陰脈之海”，故取膀胱經與任脈之穴可以交通陰陽，從而治療臟腑疾病。此外本病還與肝脾關系密切，故肝經、脾經的腧穴也應用較多。

筆者采用關聯規則分析與聚類分析來揭示所選腧穴之間的關聯性。通過關聯規則分析可以看出，針灸治療CAG特別注重特定穴的應用，尤其是募穴、背俞穴、下合穴、八脈交會穴的配伍應用。《素問·陰陽應象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，俞募配穴寓“陰病行陽，陽病行陰”之義。如《難經本義》言：“陰陽經絡，氣相交灌，臟腑腹背，氣相通應。”這與氣街理論不謀而合，氣街理論特別是胸腹氣街的存在進一步加強了“募穴-臟腑-俞穴”的前后對應關系, 為俞募穴與臟腑的聯系及其臨床應用提供了經絡學理論依據[5]。《靈樞·邪氣臟腑病形》明確指出“合治內腑”，下合穴是六腑之氣下合于足三陽經的6個腧穴，是六腑之氣輸注出入的部位，有“上病下取”之意，所以胃腑的病變要重用其下合穴足三里治療[6]。在主治上，下合穴與募穴都偏重于內腑疾病，故合募配穴可增強療效。內關與公孫配伍為八脈交會穴的對穴之一，脾經的公孫穴與沖脈交通，心包經內關穴與陰維脈交通，二者同會于胃、心、胸部位，故內關與公孫配伍常治療胃部疾病[7]。CAG與肝脾關系密切，故應注重肝脾同調，如《素問·六元正紀大論》:“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”故選穴組方時應適當選用肝經、脾經的特定穴，特別是背俞穴、募穴。此外，關聯群對于辨證選穴也有借鑒意義，如肝氣郁結可選用足三里-太沖-內關-中脘，脾胃氣虛可選足三里-氣海-內關-中脘。

聚類分析結果顯示，腧穴被分為兩大類，中脘-內關-足三里-脾俞-胃俞為第一大類，可作為治療CAG的主穴。第二大類又可分為功能各有側重的9小類作為辨證配穴，如飲食傷胃可選上脘-下脘，消化不良可選合谷-太白，脾胃氣虛可選章門-關元，肝氣郁滯可選期門-陽陵泉，瘀血阻絡可選血海-膈俞，肝胃不和可選肝俞-太沖-天樞，膽胃不和可選胃脘下俞-膽俞，中焦濕熱可選公孫-內庭-陰陵泉，胃脘痛甚可選梁丘-建里-神闕。主穴加配穴可得到新處方，如中焦濕熱者可得新處方中脘-內關-足三里-脾俞-胃俞-公孫-內庭-陰陵泉，其余以此類推。

通過以上分析可以得出，針灸治療慢性萎縮性胃炎以胃經、膀胱經、任脈、脾經、肝經腧穴為主，注重五輸穴、交會穴、募穴、背俞穴、八脈交會穴、下合穴的聯合運用，起到肝脾調和、升降有序、氣陰得補、濕熱得清、瘀血得散、食積得消的作用，從而達到治療效果。

本研究尚存在以下不足之處，一是只篩錄國內文獻，未對國外文獻進行分析；二是納入文獻質量參差不齊，有些文獻針灸單獨起治療作用，有些文獻針藥結合起治療作用；三是在有辨證分型的文獻中，采用1組主穴+1組配穴=1條處方的方式提取處方，這樣會無意增加某些穴位的頻次，可能會影響結果的科學性。

綜上所述，運用數據挖掘技術匯總臨床各家經驗，不僅可以總結出針灸治療慢性萎縮性胃炎的取穴規律，而且通過關聯規則分析及聚類分析能夠得到核心穴對，其結果可為臨床和科研提供重要的借鑒與參考，從而構建既從臨床中來又到臨床中去的良性循環模式，保證其準確性、實用性和有效性。