小兒推拿“五經穴”本態研究

桑佳佳，吳云川

(南京中醫藥大學第二臨床醫學院，南京 210023)

“五經穴”在小兒推拿體系中，是代表五臟的特定穴位，不僅古代文獻記載較多，現代推拿名家也多有論述。但對于其定位、補瀉操作、功效主治等認識各醫家存在差異。這種現象制約了小兒推拿體系的構建與發展，因此有必要通過中醫經典著作和現代名家學術思想的梳理，研究“五經穴”的“本態”。

“本態”一詞有兩層含義，據《現代漢語大詞典》，一指原來的容貌，二指真實態度。鑒于眾醫家對于“五經穴”各執己見的現象，本文主要通過對《小兒按摩經》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《幼科推拿秘書》《幼科鐵鏡》《萬育仙書》《小兒推拿直錄》《厘正按摩要素》8本中醫小兒推拿經典著作的整理和“三字經推拿流派”“孫重三推拿流派”“張漢臣推拿流派”“劉開運推拿流派”4個主要小兒推拿流派知識體系的歸納比較，結合臟腑經絡、陰陽五行等中醫理論指導，主要從起源、定位、補瀉和主治4個方面研究“五經穴”的科學內涵。

1 “五經穴”的起源

“五經穴”名稱首見于《推拿三字經》：“五經穴，肚脹良。[1]” “五經”指五臟之經絡，“穴”則是與體表各部位相聯系的通道。古今中醫專著涉及“五經穴”的內容繁多,但對其描述卻不一。

《小兒按摩經》轉載于明·楊繼洲的《針灸大成》，是我國現存最早的推拿專著。書中載：“五經紋動臟腑氣”[2]，其所述“五經紋”即“五經穴”的最初概念。《小兒推拿廣意·推五經法》是現存最早的一部清代小兒推拿專著，該書“推五經法”認為：“五經者，即五指尖也，心肝脾肺腎也。[3]”清·錢懷村在《小兒推拿直錄》中指出：“推五經者，即五指穴心肝脾肺腎也。[4]”可見至清代，“五經穴”也可稱作“五指尖”和“五指穴”。

通過對“五經穴”名稱的考究，發現其存在“同穴異名”現象，即同為“五經穴”，而具體穴位名稱卻不同。如李德修將“五經穴”分別稱為脾穴、肝穴、心穴、肺穴、腎穴，張漢臣將其分別稱為脾土穴、肝木穴、心火穴、肺金穴、腎水穴，劉開運對其稱謂也有所不同，分別稱為脾經穴、肝經穴、心經穴、肺經穴、腎經穴。

筆者認為，“五經穴”同穴異名的現象多責之于當時的哲學思辨方法，即主流思想所處的時代文化背景。醫家所處的時代背景不同，接受的信息和面對的疾病也不同，因此對于某些名稱的描述有異。 “五經穴”起源研究還可追溯于“五經”的概念。《素問·經脈別論》指出:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽揆度，以為常也。[5]”可見“五經”最初的概念是基于與五臟的聯系，五經隸屬于五臟，五經流通五臟之精氣陰陽。那么“五經”是通過什么平臺建立起五臟與體表生理病理的信息通道呢？《幼科推拿秘書·推拿手法》指出：“五經者，五指頭之經絡也，心經在中指，肝經在食指，脾經在大拇指，肺經在無名指，腎經在小指”[6]，此處的“五經”即 “五經穴”，是聯系人體內外的通道，是代表五臟的特定穴位。

2 “五經穴”的定位

小兒推拿的發展進程中，“五經穴”受多種因素影響，形成了同一個穴位在不同書籍中定位不同的現象，稱為“同穴異位”現象。這種現象是目前小兒推拿臨床“五經穴”應用混亂的主要原因之一，給“五經穴”的理論研究和臨床應用帶來諸多不便。

表1顯示，“五經穴”中，關于“脾經穴”定位爭議最多。關于“脾經穴”的記載，最早見于明代《小兒按摩經》，書中雖未用文字明確指出“脾經穴”定位，但后世眾多醫家根據其所載之手正面圖提出：“脾經穴”位于大指末節橈側緣。針對此種說法，夏鼎在《幼科鐵鏡》中明確指出：“脾經穴位于大指末節橈側緣”的說法源于前人傳抄理解有誤，并提出“脾經穴”位于大指面，即拇指螺紋面[7]；張振鋆《厘正按摩要術》博采眾家之長加以“厘正”而著成全書，書中記載“脾土在拇指撓側,而余四經皆在指腹”[8]。清·駱如龍在《幼科推拿秘書》中同時提出：“大拇指屬脾土……絡連于大指”和“脾土在大拇指上羅紋”兩個觀點[9]。通過整理發現，關于“脾經穴”的定位主要存在4種觀點。

表1 中醫經典著作中“脾經穴”定位整理表

隨著小兒推拿的發展，現代醫家對“脾經穴”的定位認識主要存在以下兩種觀點:齊魯小兒推拿三大流派(包括三字經推拿流派、孫重三推拿流派和張漢臣推拿流派)均認為，“脾經穴”位于拇指橈側緣，湘西劉開運小兒推拿流派則認為“脾經穴”位于拇指螺紋面，目前兩種觀點均被認可，推拿臨床及研究常兼而用之。譚程[10]等為探索兩種不同定位“脾經穴”臨床療效的差異性，選取 “拇指螺紋面組”和“拇指橈側緣組”進行對照，觀察二者對小兒積滯臨床療效的影響，結果提示推拿兩處不同脾經穴定位均能改善小兒積滯的各主癥癥狀，兩處不同定位脾經穴治療小兒積滯的總體療效無差異。

對于“肝經穴”“心經穴”“肺經穴”和“腎經穴”的定位歷代醫家說法較統一，認為“肝經穴”位于食指末節螺紋面，“心經穴”位于中指末節螺紋面，“肺經穴”位于無名指末節螺紋面，“腎經穴”位于小指末節螺紋面。

3 “五經穴”的補瀉

《小兒按摩經》認為，小兒推拿是“以手代針之神術也，亦分補瀉”。自古以來，醫家在小兒推拿的臨床應用中均強調和重視手法的補瀉，但是歷代醫家對小兒推拿手法的補瀉，尤其是“五經穴”的補瀉操作認識上存在較大分歧，主要包括“旋推為補，直推為瀉”和“上推為補，下推為瀉”兩種觀點。

3.1 旋推為補，直推為瀉

以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派根據《小兒按摩經》中“掐脾土,曲指左轉為補,直推之為瀉”所述提出“旋推為補，直推為瀉”的觀點，其旋推為在手指螺紋面上做順或逆時針回旋運動，而直推為由指尖推向指根即上推。從歷代醫家專著記載來看，認同“旋推為補，直推為瀉”觀點的還有《小兒按摩經》《幼科鐵鏡》《推拿三字經》等著作。

3.2 上推為補，下推為瀉

以李德修為代表的三字經小兒推拿流派只做直推，提倡 “上推為補，下推為瀉”的學術觀點，其上推為從指尖推向指根，下推為從指根推向指尖。從歷代醫家專著記載來看，認同“上推為補，下推為瀉”觀點的還有《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《萬育仙書》《實用小兒推拿》等著作。同屬山東小兒推拿流派的張漢臣推拿流派和孫重三推拿流派也認同“上推為補、下推為瀉”的觀點，并在此基礎上加以補充。其中張漢臣在《實用小兒推拿》中指出：“推法中分補(由指尖向指根推)、瀉(由指根向指尖推)及平補平瀉(來回推)”[11]；孫重三在《兒科推拿療法簡編》中認為，“脾經、肝經、心經、肺經穴上推為補，下推為瀉，而腎經反之。[12]”

由此可見，歷代醫家對于“旋推為補”的操作方法爭議不大，分歧主要集中在“上推在湘西流派為瀉法，而在三字經流派為補法”兩種相矛盾的觀點。袁洪仁[13]針對該現象認為，推拿手法的補瀉由針刺演化而來，同針刺迎隨補瀉一樣，推拿亦有迎隨補瀉、順經為補、逆經為瀉，所以必須要明確經絡的走向問題。李鼎在《針灸釋難》中指出：“《靈樞·經脈》有嚴整的順逆走向，《脈書》各脈則多起于四肢末端，上達頭面軀干，其中只有陰陽本中的肩脈(手太陽)、大陰脈(足太陰)從上而下敘述是例外。[14]”因此，對于直推補瀉方向的觀點中，“上推為補，下推為瀉”的說法更具說服力。此外，關于“腎經穴”的補瀉，大多數學者與孫重三觀點一致，認同“下推為補，上推為瀉”的說法。對于該說法夏鼎解釋道: “四臟俱推上為補，下為瀉，何腎與四臟相反？蓋四臟居一身之上，而腎居下。腎虛則推四臟之氣，往下以滋腎，故曰下補。[15]”

4 “五經穴”的主治

“五經穴”作為小兒推拿的特定穴，包含豐富的中醫理論知識。據古今醫籍記載，主要適用于本經臟腑病變和其他臟腑病變。目前小兒推拿臨床中，該穴對于一般兒科常見疾病均可治療，這主要與中醫基礎理論的指導及小兒生理病理的特點不可分割。

4.1 本經臟腑病變

“五經穴”是代表本經臟腑的特定穴，與五臟關系密切，臨床常用于五臟疾病的治療。《幼科推拿秘書》通過創立“五指經穴通連理論”論述了五經穴與五臟的關系，認為五指通過經絡及穴位與五臟建立聯屬關系[16]。湘西小兒推拿流派的劉開運在此基礎上，根據中醫“臟腑辨證”理論開創“歸經施治”的治療原則，將病因不同、癥狀各異的臨床疾病歸屬于某一臟或某一腑，然后取與五經相對應的某一經作為主穴進行治療[17]，如食欲不振、消化不良、疳積、嘔吐、泄瀉、便秘、肌肉消瘦等病癥，就是典型的脾經病，歸之于脾經，操作時以“脾經穴”為主穴。

4.2 其他臟腑病變

“五經穴”的主治功效不能簡單地歸于某一經脈或臟腑，其臨床應用還需遵循中醫“陰陽五行學說”的理論指導。《幼科推拿秘書》中載：“諸病從火起，人最平者肝也，肝火盛則傷脾。退肝家之熱，又必以補脾土為要。[18]”在中醫五行學說中肝屬木，脾屬土，兩者存在相克的關系。若木太過必然乘土，故見肝之病當先實脾。后世三字經推拿流派的李德修與之觀點一致，并根據“五行生克制化”理論提出補脾土以生肺金，補腎水以生肝木等理論[19]。通過整理發現，《萬育仙書》《小兒推拿廣意》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》等古籍中也均有“五經穴”運用“五行生克制化”理論治療疾病的記載。由此可見，“五經穴”在中醫“陰陽五行學說”的指導下，還可治療與之相關的其他臟腑疾病。

此外，“五經穴”的臨床主治研究還需結合小兒獨特的生理病理特點。《中醫兒科學》認為，小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發育迅速”的生理特點和“發病容易、傳變迅速、臟氣清靈、易趨康復”的病理特點，同時小兒五臟六腑仍未發育完善，體內的精、血、津液等物質不充足，為“稚陰稚陽”之體[20]。鑒于此，小兒五臟總結出有“心肝常有余，肺脾腎常不足”的特點，臨床治療多取脾腎宜補、心肝宜清、肺宜補宜清之法。

5 結語

基于8本中醫小兒推拿經典著作和4個主要小兒推拿流派學術思想的收集和整理，本文從起源、定位、補瀉、主治4個方面研究了“五經穴”的本態，即“五經穴”亦稱“五經紋”“五指節”“五指穴”，居小兒五指螺紋面，自大指起依次為脾經穴(拇指橈側緣亦可)、肝經穴、心經穴、肺經穴、腎經穴。“五經穴”中“腎經穴”補法為在五指羅紋面旋推或向指尖方向直推。瀉法為向指根方向直推，脾、肝、心、肺經穴補法為在五指羅紋面旋推或向指根方向直推，瀉法為向指尖方向直推。脾經穴因定位雙重性，還可以將患兒拇指屈曲，循拇指橈側邊緣向指根方向直推為補，向指尖方向直推為瀉。“五經穴”在中醫基礎理論指導的基礎上，結合小兒生理病理特點，主治兒科常見臟腑類疾病。

筆者認為，從中醫經典的源頭認識“五經穴”的本態后，還需要開展高質量的臨床試驗進一步研究、驗證其可行性，并通過科學研究探索其作用機理，為今后制定小兒推拿臨床規范化標準建立基礎。