頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型的動(dòng)脈超聲特點(diǎn)分析

尹玉蘭，葉小漢，呂洪雪，王婷

(東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

頸動(dòng)脈粥樣硬化是由于動(dòng)脈壁上的脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄的病變，是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，也是缺血性腦卒中的主要病理基礎(chǔ)，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)評(píng)估方法主要包括血管超聲、數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、核磁共振成像等[2]，其中彩色多普勒超聲是評(píng)估頸動(dòng)脈最敏感、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法，可以檢測(cè)斑塊的部位、性質(zhì)以及動(dòng)脈管腔狹窄的程度。廣東省名中醫(yī)葉小漢教授認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于微觀的積證病變，倡導(dǎo)從脈絡(luò)積理論防治頸動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，取得了一定的臨床療效[3-5]。本研究在軟堅(jiān)散結(jié)法防治頸動(dòng)脈粥樣硬化(脈絡(luò)積)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，進(jìn)一步探討不同中醫(yī)證型的動(dòng)脈超聲特點(diǎn)，從而為頸動(dòng)脈粥樣硬化辨證分型客觀化、規(guī)范化提高參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月—2017年10月就診于我院心血管內(nèi)科門診及住院的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，其中男118例，女98例；年齡最小38歲，最大90歲，平均(64.82±10.12)歲；病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均(15.27±4.53)月；吸煙史者109例(50.46%)、飲酒史者62例(28.70%)；合并高血壓病152例(70.37%)、高脂血癥144例(66.67%)、腦梗死116例(53.70%)、冠心病82例(37.96)、2型糖尿病61例(28.24%)、高尿酸血癥48例(22.22%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷參考《動(dòng)脈功能無(wú)創(chuàng)檢測(cè)臨床意義評(píng)價(jià)中國(guó)專家共識(shí)》：頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)≥1.1 mm者，同時(shí)根據(jù)斑塊的回聲強(qiáng)弱分為軟斑、硬斑和混合斑塊，根據(jù)斑塊部位將分為頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈；②年齡18～90歲；③患者知情同意，志愿接受調(diào)查研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①失語(yǔ)、意識(shí)不清等腦血管病后遺癥者；②精神病者；③妊娠或哺乳期婦女；④近期存在急性感染，且未控制者。

1.4 中醫(yī)證型辨證

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，結(jié)合本課題組前期的工作基礎(chǔ)，以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，將頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證型分為：氣滯痰瘀互結(jié)、氣虛痰瘀互結(jié)、血虛痰瘀互結(jié)、陰虛痰瘀互結(jié)、陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)。通過(guò)采集患者姓名、年齡、性別、病程、合并疾病等一般資料，以及四診信息，由2名本專業(yè)副主任醫(yī)師及以上專家進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.5 頸動(dòng)脈粥樣硬化程度分級(jí)

0級(jí)：IMT<1.0 mm；1級(jí)：IMT1.0～1.2 mm；2級(jí)：IMT>1.2 mm，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄；3級(jí)：IMT>1.2 mm，血管狹窄20%～50%；4級(jí)：IMT>1.2 mm，血管狹窄51%～99%[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性分析方法對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布情況

216例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的中醫(yī)證型分布為：氣虛痰瘀互結(jié)證69例(31.94%)、陰虛痰瘀互結(jié)證65例(30.09%)、陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)證37例(17.13%)、氣滯痰瘀互結(jié)證24例(11.11%)、血虛痰瘀互結(jié)證21例(9.72%)。

2.2 不同中醫(yī)證型的頸動(dòng)脈粥樣硬化程度比較

氣虛痰瘀互結(jié)證頸動(dòng)脈粥樣硬化程度以3級(jí)(50.72%)多見(jiàn)，其次為2級(jí)(40.58%)；陰虛痰瘀互結(jié)證頸動(dòng)脈粥樣硬化程度以3級(jí)(60.00%)多見(jiàn)，其次為4級(jí)(24.62%)，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與其余三組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余三組組間比較，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的分布無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同中醫(yī)證型的頸動(dòng)脈粥樣硬化程度比較(%)

注：與陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)組比較，☆P<0.05;與氣滯痰瘀互結(jié)組、血虛痰瘀互結(jié)組比較，*P<0.05；與氣虛痰瘀互結(jié)組比較，△P<0.05

2.3 不同中醫(yī)證型的斑塊部位比較

頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈是頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊易發(fā)部位，其中不同中醫(yī)證型患者斑塊發(fā)病部位比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同中醫(yī)證型的斑塊部位比較(%)

2.4 不同中醫(yī)證型的斑塊性質(zhì)比較

氣虛痰瘀互結(jié)證軟斑出現(xiàn)頻率最高(57.97%)，其次為陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)證(56.75%)，與氣滯痰瘀互結(jié)組、血虛痰瘀互結(jié)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無(wú)意義(P>0.05)；氣滯痰瘀互結(jié)證硬斑出現(xiàn)頻率最高(41.67%)，與氣虛痰瘀互結(jié)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無(wú)意義(P>0.05)；各證型混合斑所占百分比，差異無(wú)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同中醫(yī)證型的斑塊性質(zhì)比較(%)

注：與氣滯痰瘀互結(jié)組、血虛痰瘀互結(jié)組比較，*P<0.05；與氣虛痰瘀互結(jié)組比較，△P<0.05

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“頭暈”“頭痛”等范疇。有學(xué)者認(rèn)為，嗜食肥甘厚味是動(dòng)脈粥樣硬化的外因，脾腎不足是其內(nèi)因，脾腎不足為本，痰濁瘀血為標(biāo)[8]。也有學(xué)者提出，氣虛、血瘀、痰阻與動(dòng)脈斑塊形成相關(guān)，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于腎精不足，標(biāo)實(shí)在于痰瘀互結(jié)于脈[9]。總之，動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素是痰濕、血瘀，根本是肝、脾、腎功能失調(diào)，關(guān)鍵是邪留血脈、脈絡(luò)損傷、血府失柔[10]。根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理特征，廣東省名中醫(yī)葉小漢教授將動(dòng)脈斑塊稱之為微型積證，即脈絡(luò)積，其根本原因是痰瘀交結(jié)。通過(guò)課題組前期文獻(xiàn)、臨床和實(shí)驗(yàn)研究[11-14]，在“微型積證”理論的基礎(chǔ)上，葉教授將頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證型分為氣滯痰瘀互結(jié)證、氣虛痰瘀互結(jié)證、血虛痰瘀互結(jié)證、陰虛痰瘀互結(jié)證、陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)證。本研究在“微型積證”理論基礎(chǔ)上，探討了頸動(dòng)脈粥樣硬化證型分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示氣虛痰瘀互結(jié)證69例(31.94%)、陰虛痰瘀互結(jié)證65例(30.09%)、陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)證37例(17.13%)、氣滯痰瘀互結(jié)證24例(11.11%)、血虛痰瘀互結(jié)證21例(9.72%)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷主要依據(jù)脈粥樣硬化病理特征，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增加和斑塊形成。動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化早期超聲改變，粥樣斑塊則能直接反映病變所在，這些無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)均可通過(guò)超聲檢測(cè)，為動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷提高了客觀指標(biāo)[15]。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲可以觀察頸動(dòng)脈斑塊的部位、性質(zhì)及管腔狹窄程度，是無(wú)創(chuàng)檢查動(dòng)脈斑塊的最佳方法，其效果與頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影相當(dāng)[16]。由于血管分叉處的血流緩慢，且管腔急速伸展，導(dǎo)致血流形成渦流，造成血管壁的損傷和脂質(zhì)沉積，有利于形成斑塊和附壁血栓[17]。因此，斑塊在頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈分布較多，本研究結(jié)果也表明頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈是頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊易發(fā)部位，其中不同中醫(yī)證型患者斑塊發(fā)病部位比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)。此外，氣虛痰瘀互結(jié)證頸動(dòng)脈粥樣硬化程度以3級(jí)(50.72%)多見(jiàn)，其次為2級(jí)(40.58%)；陰虛痰瘀互結(jié)證頸動(dòng)脈粥樣硬化程度以3級(jí)(60.00%)多見(jiàn)，其次為4級(jí)(24.62%)，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與其余三組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

血管壁結(jié)構(gòu)的改變，在超聲上也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚、血管狹窄等[18]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定性斑塊和易損斑塊，其中穩(wěn)定性斑塊包括硬斑、扁平斑，易損斑塊包括軟斑、潰瘍斑。斑塊在超聲上表現(xiàn)為：①扁平斑：動(dòng)脈管壁偏心性增厚，內(nèi)膜不光滑呈較均勻的低回聲；②軟斑：局部顯示不同程度的混合性回聲或均勻的低回聲，表面有連續(xù)的回聲輪郭及光滑的纖維帽；③硬斑：局部回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影或較明顯的聲衰減；④潰瘍斑：斑塊不規(guī)則，有時(shí)呈穴狀或壁盒樣影像，潰瘍邊緣回聲低。本研究結(jié)果顯示，氣虛痰瘀互結(jié)證軟斑出現(xiàn)頻率最高，其次為陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)證，與氣滯痰瘀互結(jié)組、血虛痰瘀互結(jié)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無(wú)意義(P>0.05)；氣滯痰瘀互結(jié)證硬斑出現(xiàn)頻率最高(41.67%)，與氣虛痰瘀互結(jié)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無(wú)意義(P>0.05)。本研究基于“微型積證”理論下頸動(dòng)脈粥樣硬化的證型分布，結(jié)合頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲，觀察不同中醫(yī)證型的動(dòng)脈超聲特點(diǎn)，以利于不同中醫(yī)證候頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷、治療，同時(shí)也為頸動(dòng)脈粥樣硬化辨證分型客觀化、規(guī)范化提高參考依據(jù)。