六點式針刀松解術配合強膝通痹湯治療大骨節病膝關節炎的臨床研究

梁治學，胡燕，孟志雄，朱儒

(1.甘肅醫學院,甘肅 平涼 744000；2.崇信縣新窯衛生院，甘肅 崇信 744200；3.平涼市中醫院,甘肅 平涼 744000)

大骨節病(KBD)是一種患病率和致殘率很高的變形性地方性骨關節病[1]。我國對大骨節病的預防已經取得了明顯成效，但是以前對成人大骨節病無暇顧及，也沒有足夠的重視，而現在大骨節病所致的膝關節炎等疾患日益凸現。目前，對成人大骨節病所致的膝關節炎還沒有特效療法，有的毒副作用明顯，有的療程長療效不明顯，探索有效療法是防治成人大骨節病膝關節炎的迫切需要。我們在長期治療成人大骨節病膝關節炎的臨床實踐中，總結確立六點式針刀松解術聯合強膝通痹湯治療，已經在臨床取得了一定效果。為對其療效和機理深入探討，進行了本研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年9月—2017年9月在平涼市四家醫院進行多中心研究，選擇確診并同意治療的大骨節病膝關節炎患者220例，其中平涼市中醫院50例、平涼市皇甫謐醫院50例、崇信縣新窯衛生院80例、崇信縣協和醫院40例。依隨機數字表法，分為針刀組和針刺組，各110例。兩組間一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組KBD患者一般資料比較

1.2 診斷、納入、排除標準

西醫診斷標準：根據病區居住史、癥狀、體征及X線特異性改變，參照大骨節病診斷標準制定[2]，符合《膝關節骨性關節炎分類標準》(美國風濕病學會制定)[3]。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》膝骨痹診斷標準[4]、《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節炎診斷分型標準[5]。

納入標準:符合KBD西醫診斷標準；同時符合KBD中醫診斷標準；2周內未接受其他相關治療；自愿接受隨機分組及治療、能夠完成療效評估；知情同意并簽署知情同意書。

排除標準:伴有造血系統以及肝、腎、心腦血管嚴重疾病；患有精神病；伴有骨結核、骨腫瘤等骨?。话橛屑毙园朐掳鍝p傷、韌帶斷裂；對多種藥物過敏和過敏體質；有膝關節局部皮膚病變；對本治療及檢查不能夠耐受以及依從性差。

1.3 治療方法

針刀組采用六點式針刀松解術聯合強膝通痹湯，針刺組采用針刺聯合強膝通痹湯。

1.3.1 六點式針刀松解術

選定6點治療部位：A點:髕骨上緣正中；B、C點:髕骨左右側緣壓痛點；D點:髕骨下緣髕韌帶中點；E、F點:內外膝眼，分別予以標記。選擇舒適體位：患者取仰臥位，膝下墊軟枕，以舒適為宜。按照程式操作：碘伏消毒治療點，施術者戴無菌手套，膝關節鋪無菌巾單，6個治療點處予以局麻，用一次性針刀施術(漢章牌Ⅰ型4號)。定向刺入要求：A點定向為刀口線平行于股四頭肌腱，B、C點定向為刀口線平行于髕骨左右側緣，D、E、F點定向為刀口線平行于髕韌帶，均嚴格依據四步進針操作規程，垂直皮膚快速刺入。刺入后的操作：A、B、C點針刀刺入皮下后，逐漸刺入軟組織結節，橫行疏通、縱行切割2～3刀；D點針刀刺入過髕韌帶后，以左手拇指在髕骨下緣向上推，另外四指在髕骨上緣按壓，橫行疏通、縱行切割3～4刀；E、F點針刀刺入皮下后，達到膝關節滑膜皺襞，橫行疏通、縱行切割2～3刀。術后注意事項：出針刀后創可貼貼敷，注意休息，每周1次，共4周。

1.3.2 針刺治療術

穴位選擇：鶴頂、梁丘、足三里、陰陽陵泉、內外膝眼。針刺操作：患者取仰臥位，碘伏消毒針刺穴位局部，一次性毫針(華佗牌0.30 mm×40 mm)刺入穴位。鶴頂、梁丘、足三里、陰陽陵泉直刺1寸，內外膝眼向膝中方向斜刺1寸。刺入得氣后，留針30 min，出針。每天1次，連續6 d，每周休息1 d，共4周。

1.3.3 強膝通痹湯

由熟地黃、杜仲、續斷、木瓜、川牛膝、威靈仙、青風藤、伸筋草、透骨草各15 g，制南星、白芥子、紅花、土鱉蟲各10 g。中藥購自就診本院，每日1付，水煎,早晚分服，共4周。

1.4 指標觀察與檢測

①西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數評分(WOMAC)[6]：對膝關節疼痛、膝關節僵硬、日常功能活動、綜合情況，分別依照程度計分：無(0)、輕(1)、中(2)、重(3)、極重(4)。

②膝骨關節炎嚴重性指數(ISOA) 積分[7]：分別對晨僵、腫脹、休息痛、運動痛、下蹲屈膝、最大步行距離、上一層樓梯、下一層樓梯等項目，依據積分標準計分[7]。

③療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節炎療效標準[5]。計算公式(尼莫地平法)：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

④血清腫瘤壞死因子(TNF-α)表達水平的檢測：治療前、治療結束時分別采集研究對象靜脈血5 mL，3 000～4 000 r/min離心，取血清，-20℃保存，待指標檢測。采用ELISA法進行檢測。試劑盒均購自北京北方生物技術研究所，檢測方法按試劑盒說明書實驗條件和步驟操作。

⑤血清白細胞介素-1(IL-1β) 表達水平的檢測：采用ELISA法進行檢測(方法同④)。

⑥血清一氧化氮(NO)含量的檢測：采用硝酸還原酶法NO檢測(方法同④)。

⑦安全性評價標準:治療期間，隨時觀察生命體征及不良反應的種類、嚴重程度、發生頻率，并做詳盡記錄。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 療效比較

表2 兩組療效比較(例)

注：與針刺組比較，△P<0.05

2.2 WOMAC評分比較

2.3 ISOA積分比較

2.4 血清TNF-α、IL-1β、NO表達水平比較

由表2可見，針刀組總有效率明顯高于針刺組(P<0.05)。由表3、表4、表5可見，治療后兩組WOMAC評分、ISOA積分、血清TNF-α表達水平、血清IL-1β表達水平、血清NO含量均較治療前顯著下降(P<0.01)，WOMAC評分、ISOA積分針刀組低于針刺組(P<0.05)，血清TNF-α、IL-1β、NO含量組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組WOMAC評分比較分)

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與針刺組治療后比較，☆P<0.05

表4 兩組ISOA積分比較分)

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與針刺組治療后比較，☆P<0.05

2.5 安全性評價

本研究不良反應較少，故僅作描述性評價。針刀組1例出現一次暈針現象，休息后恢復正常；1例皮下瘀血，休息3天后瘀血消失。其他患者治療時及治療后均未發生任何不良反應及生命體征異常。

表5 兩組血清TNF-α、IL-1β、NO含量比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01

3 討論

成人大骨節病膝關節炎的根本病因，是由于骨發育期受到破壞的膝關節繼之發生增生、修復，產生無菌性炎性滲出、黏連、瘢痕、攣縮，破壞了膝關節動態力平衡，導致新的癥狀，進一步加重力學平衡失調，形成惡性循環。針刀松解術是基于中醫基本理論指導，將針灸“針”和手術“刀”有機融匯的一種新療法，發揮了針和刀的雙重治療作用。六點式針刀松解術選擇髕骨上緣正中、髕骨左右側緣壓痛點、髕骨下緣髕韌帶中點、內外膝眼共6個治療點，可以較全面地對膝關節周圍攣縮、黏連進行松解，從而解除膝關節局部的高張力狀態和高應力狀態，解除周圍神經血管的卡壓，達到調整和恢復膝關節力學平衡的目的。同時也發揮了針刺治療的作用。

大骨節病所致的膝關節炎，中醫無對應名稱，屬中醫“膝骨痹”范疇。我們在長期反復的臨床實踐總結中，認為本虛(肝腎虧虛)標實(風寒濕侵及瘀痰互結)是大骨節病所致的膝關節炎的中醫病機特點[8]。確立了補肝益腎、祛風除濕散寒、祛瘀化痰通絡為主要治法的基本方強膝通痹湯。方中熟地黃、杜仲、續斷、川牛膝補肝益腎、強筋壯骨；木瓜、威靈仙、青風藤、伸筋草、透骨草祛風除濕散寒通絡；制南星、白芥子、紅花、土鱉蟲化痰祛瘀、通絡止痛；川牛膝引藥入經、直達病所。

研究發現，炎性細胞因子IL-1β、TNF-α和自由基NO等參與大骨關節病的關節損傷。研究表明，在大骨節病膝關節置換術前術后，其疼痛程度與TNF-α、IL-1β的表達水平密切相關。本研究除WOMAC評分、ISOA積分、療效判定療效外，通過IL-1β、TNF-α和NO檢測，以期揭示該療法治療大骨節病膝關節炎的部分分子機制。

本研究顯示，針刀組總有效率95.45%，明顯優于針刺組；經過醫治后，WOMAC評分、ISOA積分明顯下降，且明顯優于針刺組；經過醫治后，血清TNF-α、IL-1β表達水平、血清NO含量均顯著下降；安全可靠。研究表明：對于大骨節病所致的膝關節腫脹、疼痛、功能障礙等，六點式針刀松解術聯合強膝通痹湯治療，能夠明顯予以改善和緩解，并且安全可靠。其作用機理是通過恢復膝關節力學平衡，降低炎性細胞因子IL-1β、TNF-α表達水平、NO含量等多環節、多靶點起作用的。本研究證實了該療法有效性和安全性，值得臨床推廣應用。