肝性脊髓病的臨床特征分析及中醫藥治療初探

姜婷婷，江宇泳，王融冰

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015)

肝性脊髓病(Hepatic myelopathy，HM)是由多種肝病引起的頸髓以下脊髓側索脫髓鞘病變，呈現肢體緩慢進行性對稱性痙攣性癱瘓，多發生于肝硬化終末期，雖然在臨床上并不常見，但其損害往往是不可逆的，因此對患者造成的身心影響較為嚴重。目前西醫對HM尚無特效的預防和治療方法，且預后不良[1]，為進一步探討本病的臨床特征及預后的影響因素，現將我院收治的50例肝性脊髓病患者的臨床數據進行歸納總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月—2017年6月在北京地壇醫院住院共收治50例肝性脊髓病住院患者；50例患者中男性患者41例，女性患者9例，其中男性患者為主，占82%，年齡38歲～74歲，平均年齡52.46歲。

1.2 病例來源

回顧性分析2008年7月—2017年6月在北京地壇醫院住院收治的49例西醫治療HM患者的臨床資料，前瞻性分析1例中醫藥治療HM患者的臨床資料，包括一般資料、病因、合并癥、臨床癥狀及體征、中醫證素、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉歸；通過四診合參對患者中醫證素進行歸納總結，通過統計學分析觀察肝性脊髓病證素分布規律。

1.3 診斷標準

1.3.1 HM診斷標準

(1)患者有急慢性肝病病史和臨床表現，可伴有肝性腦病(HE)的反復發作；(2)起病隱匿，進行性雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，伴有雙下肢肌力減退、肌張力增高、病理征陽性、腱反射亢進、踝陣攣陽性等；(3)誘發動作電位異常、血氨升高、腦電圖異常、肌電圖呈現上運動神經元損害，腦脊液檢查無明顯異常，大腦基底或脊髓內磁共振成像可有異常高信號；(4)排除脊髓壓迫癥、急性脊髓炎、原發性脊髓萎縮側索硬化癥、脊髓多發性硬化癥、遺傳性痙攣性截癱、運動神經元病、肝豆狀核變性等[2-4]。

1.3.2 預后判斷標準

以出院或在院死亡為截止點，判定標準：好轉為患者肌力等級提升，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀減輕或消失，生命體征平穩；非好轉為患者肌力等級無變化或下降，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀未消失或未減輕，生命體征不平穩；出院患者死亡為截止點。

1.4 肝硬化類型

50例患者均為肝硬化，其中單純乙肝肝硬化患者30例，占所有HM患者的60%，單純丙肝肝硬化患者8例，占總患者比例的16%，酒精性肝硬化患者7例，占所有HM患者的14%，2例為自身免疫相關肝硬化患者，占比4%，乙肝合并丙肝肝硬化患者1例，占比2%，乙肝合并酒精性肝硬化患者1例，占比2%，不明原因肝硬化患者1例，占比2%。

1.5 病程及合并癥

患者發病病程6周—31年不等，平均病程7.85年，其中7人曾行門體分流術，占患者比例的14%，平均發病時間在術后2年3個月；其中9例患者行脾切除術，占患者比例18%，平均發病時間在脾切術后3.97年。50例患者中45例患者存在肝性腦病，占比90%；20例患者存在肝癌，占比40%，14例患者合并肝衰竭，占比28%；28例患者合并低蛋白血癥，占比56%；腹水36例，占比72%；食道胃底曲張17例，占比34%；消化道出血5例占比10%；無任何并發癥患者2例，占比4%。

1.6 實驗室檢查

血氨異常12例(40～78 U/L)，占比24%；ALT升高(50.1～134.9 U/L)12例，占比24%；AST升高(42.8～116 U/L)22例，占比44%；黃疸升高(18.9～328.3 umol/L)45例，占比90%；重度黃疸3例，占比6%，凝血功能異常(15%～69%)42例，占比84%；血色素偏低22例(63～108.5 g/L)，占比44%；血小板低下36例(12.4～92.41E9/L)，占比72%；白蛋白低下(14～38.6 g/L)49例，占比98%；CHILD分級A級4例，占比8%；CHILD分級B級32例，占比64%；CHILD分級C級14例，占比28%。3例患者行腰椎穿刺術，2例患者腰椎穿刺腦脊液李凡他試驗陰性；1例患者腦脊液潘式試驗陽性，余未見明顯異常。

1.7 影像學檢查

進行肌電圖檢查的23例，異常20例，占總例數40%；以神經源性損害為主8例，占比16%；1例腦電圖提示中度異常腦電圖(全導及右顳慢波)，占比2%；25例患者行頭顱CT或MRI檢查，12例患者頭顱影像學未見異常，占比24%，6例患者基底節區異常信號，占比12%，7例患者表現為缺血、斑片信號或者腦白質脫髓鞘改變，占比14%。

1.8 臨床癥狀體征

肝性脊髓病癥狀：42例患者以雙下肢無力為主訴，占比84%；50例患者均有行走不利，活動障礙，占比100%；7例患者完全癱瘓，占比14%；21例患者肌力下降，占比42%；11例患者肌張力亢進，占比22%。

1.9 中醫證素分析

50例患者的中醫證素為單證1例，兩個單證22例，三個單證27例，以復證為主，證侯類型以氣陰兩虛及氣陰兩虛夾瘀為主。

1.10 治療與轉歸

49例西醫以門冬氨酸鳥氨酸糾正肝性腦病，乳果糖口服通便，肌注腺苷鈷胺及B12營養神經等治療。1例患者在西醫治療基礎上配合中藥及針灸治療。

以出院為節點，統計出院時患者轉歸，14例患者好轉，占比28%；27例患者未愈，占比54%；1例患者加重，占比2%；8例患者死亡，占比16%。將14例好轉組、28例未好轉組和8例死亡組的臨床數據進行歸納總結，分析好轉組、非好轉組和死亡組的臨床特征有無明顯差異，從而歸納總結影響肝性脊髓病預后的影響因素。

1.11 觀察指標

觀察好轉組(14例)、非好轉組(28例)和死亡組(8例)患者的臨床資料，包括：年齡，性別，有無門體靜脈分流手術、脾切除術史，白蛋白(ALB)，血小板(PLT)，凝血酶原活動度(PTA)。

1.12 統計學方法

2 結果

2.1 計數資料之間的比較

2.1.1 好轉組、非好轉組、死亡組的計數資料分析

好轉組、非好轉組、死亡組男性比例均高于女性，然而組間比較性別比例并無明顯差異(P>0.05)，合并肝癌、肝衰竭并發癥的患者預后往往不良(P<0.05),既往行門體分流及脾切除術的患者對預后的影響不大(P>0.05)，具體見表1。

2.1.2 好轉組、非好轉組和死亡組的中醫證候分布特點

肝性脊髓病患者的中醫證候復雜，以復證為主，尤其以死亡組證候最為復雜，中醫單證證候僅有例數1例， 氣陰兩虛血瘀為好轉組最主要的證候類型；氣陰兩虛和氣陰兩虛血瘀為非好轉組最主要的證候類型；陰陽兩虛血瘀為死亡組最主要的證候類型，見表2。

表1 各組計數資料分析(例)

表2-1 各組一個單證和兩個單證中醫證候分布特點(例)

表2-2 各組三個單證中醫證候分布特點(例)

2.2 各組計量資料之間的比較

肝性脊髓病患者普遍發病年齡較大，而且隨著年齡的增大，預后不良(P<0.05)；肝性脊髓病患者肝臟合成蛋白的功能也低于正常人，而且肝臟合成蛋白的功能越差，預后越不佳(P<0.05)；肝性脊髓病患者血小板偏低，血小板低下的患者預后較差(P<0.05)；PTA反映了肝臟的儲備功能，PTA低的肝性脊髓病患者預后不良(P<0.05)，見表3。

表3 各組計量資料分析

3 驗案舉隅

患者張某某，男，53歲，主因“下肢活動不利3月”門診以酒精性肝硬化收入院。否認經常外出就餐，否認輸血及血制品運用史，否認傳染病患者密切接觸史，預防接種史不詳。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，既往有長期大量飲酒史，母親患有腦梗塞，患者3月前飲酒后出現下肢活動不利，1個半月前患者于北京大學國際醫院查肝功能：ALT141 U/L,AST147 U/L,TBiL18.9 μmol/L，DBiL9.6 μmol/L，ALB42 g/L，GGT827 U/L，超聲：肝輕度大，肝彌漫性病變，膽囊壁局部強回聲—膽固醇結晶可能，腹水(少量)，1月前就診于北京中西醫結合醫院,考慮診斷為酒精性肝硬化,腹水，予保肝利尿等治療后好轉出院，患者下肢仍活動不利，之后患者就診于北京回龍觀醫院,考慮診斷為酒精性肝硬化,酒精戒斷狀態，予戒酒治療，患者仍下肢活動不利，為求進一步診治來我院。查體：T36.5℃,P82次/min,R19次/min,BP120 mmHg/70 mmHg。神志清楚，肝病面容，查體合作，全身皮膚黏膜顏色無黃染，肝掌陽性，蜘蛛痣陰性，心肺(-)，腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，可疑移動性濁音，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力V級，雙側巴氏征陽性，布氏征陰性。診斷：酒精性肝硬化肝性脊髓病，化驗回報：肝功能：TP 58.3 g/L,ALB 32 Ag/L,GGT 1 598 U/L,CHE 3243 U/L,ALT 13.4 U/L,AST 32.6 U/L,TBIL 15.4 μmol/L,DBIL 9.2 μmol/L,A/G1.3,LDH 162 8 U/L,ALP86.9 U/L，進口乙肝系列：陰性。甲丁戊肝系列:陰性。丙肝抗體:陰性。自身免疫肝病:陰性。腫瘤系列：正常。PTA69%, 血常規：WBC10.35×109/L,HGB103.0 g/L，PLT 252.0×109/L。肝、膽、脾、胰、腎、腹水、胸水診斷意見：符合酒精性肝硬化;脾大;腹水;膽囊壁水腫。門脈血流診斷意見：門脈高壓,門脈側支循環開放;腹部CT平掃+增強診斷意見:肝實質密度彌漫減低,請結合臨床病史。肝內多發一過性異常強化小結節及斑片影，建議復查，肝硬化?臍靜脈開放，腹腔積液。心包少量積液。頭顱核磁：未見明顯異常。神經內科鄭博文主治醫師會診意見,診斷為雙下肢無力待查，肝性脊髓病?酒精性中毒性周圍病？建議:①積極治療原發病。②完善自主神經功能檢查神清,貧血3項,前列腺超聲+膀胱殘余尿量。③可加用維生素B1肌注，考慮診斷明確,入院后予保肝利尿營養神經等治療。患者舌紅少苔，脈弦細，中醫辨證為氣陰兩虛血瘀，以益氣養陰活血化瘀為治法，以沙參麥冬湯合復元活血湯為主方，具體方藥如下：黨參15 g,黃芪15 g,白術15 g,茯苓15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,北沙參15 g,麥冬15 g,當歸15 g,白芍15 g,桃仁15 g,紅花10 g,石菖蒲15 g,遠志15 g,五味子10 g,熟地黃9 g,鐵皮石斛6 g，堅持服用中藥,配合針灸治療,1月后患者乏力減輕，下肢肌力恢復至Ⅴ級，服用湯藥3月后，下肢活動較前靈活，可放棄拐杖獨立行走。

4 討論

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是多種肝臟疾病引起的少見神經系統并發癥，通常在反復發作肝性腦病的基礎上發病。肝性脊髓病占肝病比例的2%[5]，在臨床中屬于罕見病，起病隱匿，早期常常與肝性腦病混雜在一起，于是常常容易被臨床醫生忽略，因此抓住肝性脊髓病的臨床特征，早期診斷和治療就顯得尤為重要，通過此50例肝性脊髓病臨床特征分析可以看出：肝性脊髓病多發于中老年男性。病因以乙肝肝硬化為主，也可見于丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫相關肝硬化和多種病因夾雜的肝硬化。肝性脊髓病作為肝硬化的并發癥發病時間較長，多為10年左右；門體分流術后患者發病時間為2年，脾切除術后發病時間為4年，說明肝性脊髓病的發生與脾切除及門體分流術后密切相關，但肝性脊髓病的預后與脾切除或門體分流無關(P>0.05)。本病4.90%的患者合并肝性腦病，說明肝性脊髓病與肝性腦病密切相關；約半數患者存在肝癌、肝衰竭，多數患者合并低蛋白血癥、腹水、食道胃底靜脈曲張、消化道出血等并發癥，肝性脊髓病患者發病時肝功能以CHILD B、C級為主，CHILD A級肝功能較少，說明肝性脊髓病起病比較緩慢，常發病于肝硬化終末期；年齡越大，肝臟衰竭嚴重程度以及是否合并肝癌(P<0.05)是影響肝性脊髓病預后的重要的因素。肝性脊髓病患者治療效果常不理想，部分患者經治療后好轉，如發現時間較晚，治療效果不明顯，預后不良，故對肝病患者應早診斷，早治療，1例中醫藥治療效果較好，提示中醫藥治療肝性脊髓病有較好前景。

肝性脊髓病中醫病名為“風痱”“痱”最早出自《內經·靈樞·熱病》曰: “痱之為病也，身無病痛，四肢不收; 智亂不甚，其言微知，可治。” “風痱”首見于隋代巢元方《諸病源候論·風病諸候》，其有:“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風痱也。時能言者可治，不能言者不可治”。《金匱要略心典》釋曰: “ 痱者，廢也。精神不持，筋骨不用，非特邪氣之擾也，亦真氣之衰也”。指兩足廢不能用，屬腎氣內奪。風痱病機主要是肝腎精血虧虛，尤其陰陽俱虛，筋骨失養，兼氣化不利，虛風上擾所致，同時腎主骨生髓，肝腎虧虛腦海失養，下元虛損，虛陽上浮，痰濁蒙蔽心竅，故言語不清，下肢活動不利。

肝性脊髓病的西醫治療：①降低血氨，大多數病例限制蛋白質攝入，口服乳果糖，保持大便通暢，清潔腸道，精氨酸的應用，糾正高氨血癥；②保肝、支鏈氨基酸、新鮮血漿、白蛋白，如果是乙型肝炎及丙型肝炎病毒引起的要抗病毒治療；③神經營養劑，大劑量的維生素B族，肌苷、ATP、輔酶A；④國內外學者普遍認為肝移植是治療肝性脊髓病最有效的方法，認為肝移植可顯著改善肝性脊髓病癥狀[6-7]，但肝移植高昂的手術費用，稀缺的肝源成為肝性脊髓病患者面臨的巨大難題。近年來我國中醫藥治療為肝性脊髓病的治療提供了新的思路，地黃飲子治療是“風痱”著名方劑。“喑痱，足不履用，音聲不出者，地黃飲子主之”。錢英教授認為此病屬中醫“風痱”范疇，乃勞傷虛損至督脈失榮，中醫證型以肝腎陰陽兩虛多見，在此基礎上可兼有瘀血阻絡，治以補益肝腎、活血通絡，方以地黃飲子加減，治療肝性脊髓病患者10例，改善了肝性脊髓病患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質量[8]；王慰等[9-10]認為本病病因為情志刺激、酒食不節、蟲毒感染、病后續發四個方面;患者久病體虛，肝腎氣血虧損為本，氣滯血瘀、濕熱壅滯為標，合而致病。本病多屬本虛標實，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏勝;將HM分為五型，分別為:①氣滯血瘀，濕熱蘊結，則疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、通腑泄熱，柴胡疏肝散和調營飲、二妙散、大黃煎劑保留灌腸;②肝腎氣血虧虛，則補益肝腎，八珍湯加減;③脾陽虛衰、痰濕中阻，則益氣健脾、化濕滌痰，加參苓白術散和菖蒲郁金湯;④肝腎陰虛、肝風內動，則滋腎柔肝、養陰利水，六味地黃丸合一貫煎;⑤脾腎陽虛，則溫補脾腎，附子理苓湯或濟生腎氣丸，應用中藥辨證論治及針灸、穴位注射聯合西藥的方法治療肝性脊髓病患者19例，認為早期中西醫聯合治療肝性脊髓病療效較好。邵中英[11]認為本病的形成機理主要在于患者的肝、脾和腎受損，病變臟器主要為肝臟和脾臟，久則及腎，治療以四物湯為主進行加減，治療患者大部分情況好轉；李進[12]等認為本病形成的機理主要在于肝、脾、腎受損，氣血虧虛為本，兼氣滯血瘀痰阻、濕熱壅滯為標，合而致病。病變主要在于肝脾，久則及腎。中藥組方以黃芪補氣，取氣行則血行之意；配以熟地黃、白芍、當歸補血；枸杞子、懷牛膝、女貞子、墨旱蓮、杜仲滋養肝腎，全方共奏滋養肝腎、行氣、活血、補血之功效。選肝俞、脾俞、腎俞；疏肝利膽、行氣止痛、補脾益腎，取足三里為胃經合穴，屬“土中之土”，具理脾胃、調氣血、補虛弱的功效，有“治痿獨取陽明”之意。此外按摩對緩解肌張力，防止下肢廢用性萎縮有一定的預防作用。予中藥二至丸聯合四物湯及針灸治療肝性脊髓病療效較好，認為早期診治肝性脊髓病對預后有明顯影響。肝性脊髓病發病率雖相對較低，但一旦發生，就會嚴重影響患者的生存質量，甚至危及生命，中醫藥治療肝性脊髓病具有一定的治療優勢，但廣泛應用于臨床，仍需要大規模、多中心的臨床研究。