降低先心患兒動脈置管并發癥發生率的護理專案

趙明明 張媛媛

【摘 要】目的：探討經有效的動脈置管管理降低先心患兒動脈置管并發癥的方法與措施。方法：通過隨機選擇268例于2017年5月至6月來我科治療的先心病患兒作為研究對象，入組患兒為使用有創動脈血壓監測的患兒，對照組患者給予常規導管維護，實驗組患兒在對照組護理措施的基礎上實施安全護理。結果：實驗組動脈置管并發癥的發生率以及重新置管率明顯低于對照組。結論：動脈置管患兒在常規護理措施基礎上實施安全護理，有利于降低動脈置管并發癥發生以及重新置管率，減少患兒疼痛，降低患兒住院費用。

【關鍵詞】 先心患兒 動脈置管 安全護理 并發癥

動脈置管在小兒先天性心臟病中扮演重要角色，它能夠監測血流動力學改變、方便動脈血氣分析和動脈血乳酸濃度測定，還能夠用于動脈注射及動脈輸血。因此做好動脈置管護理尤為重要。患兒在缺乏安全感、疼痛，麻醉失效后都會出現不同程度的躁動，如果此時護理不當，則會出現導管脫出、滲血、血腫等現象。嚴重者可危及患兒生命安全。一旦發生并發癥將會為患兒帶來疼痛以及住院費用的增加，降低患兒家屬滿意度。故我科于2017年4月開展了降低先心患兒動脈置管并發癥的護理專案。現報道如下：

1 一般資料

2017年5月至2017年6月我科收治先心病患兒305例，其中留置動脈置管302例，根據設定的納入標準，通過拋硬幣的方法分為實驗組130例和對照組138例。實驗組先心病類型為房間隔缺損20例，室間隔缺損54例，動脈導管未閉7例，法洛氏四聯癥14例，室間隔缺損合并房間隔缺損5例，室間隔缺損合并卵圓孔未閉4例，室間隔缺損合并動脈導管未閉2例，房間隔缺損合并動脈導管未閉1例，肺動脈狹窄合并房間隔缺損2例，主動脈弓中斷2例，部分性肺靜脈異位引流1例，部分性肺靜脈異位引流合并房間隔缺損2例，大動脈轉位3例，部分型心內膜墊缺損1例，肺動脈狹窄5例，右室雙出口5例，主動脈縮窄2例。對照組先心病類型為房間隔缺損16例，室間隔缺損62例，動脈導管未閉7例，法洛氏四聯癥11例，室間隔缺損合并房間隔缺損8例，室間隔缺損合并卵圓孔未閉2例，室間隔缺損、房間隔缺損合并動脈導管未閉2例，室間隔缺損、動脈導管未閉合并卵圓孔未閉1例，肺動脈閉鎖1例，肺動脈狹窄合并房間隔缺損3例，主動脈弓中斷1例，主動脈縮窄3例，大動脈轉位2例，部分型心內膜墊缺損3例，肺動脈狹窄6例，右室雙出口2例，部分性肺靜脈異位引流合并房間隔缺損1例，完全型肺靜脈異位引流1例，室間隔缺損、肺動脈狹窄合并主動脈瓣狹窄1例，主動脈瓣下隔膜合并二尖瓣返流1例，二尖瓣關閉不全1例，血管環2例，左冠脈起源異常1例。

2 納入標準

⑴研究對象為2017年5月至6月入住我科的0-14歲先天性心臟病患兒

⑵入住ICU時間≥12小時

⑶入住ICU期間留置動脈置管的患兒

3 要因分析

3.1患兒與家屬分離，無安全感。

ICU是特殊單元，入住ICU的患兒家屬不能陪同。在陌生的環境，離開親人，患兒沒有安全感，易哭鬧，不能配合治療。

3.2麻醉失效后患兒煩躁

躁動是全身麻醉并發癥之一，加之術后傷口疼痛，患兒在麻醉清醒早期躁動異常，此過程中牽扯動脈置管，導致滲血、滲液，甚至脫管。

3.3術后傷口疼痛

先心手術時間長，創傷大，術后傷口疼使患兒煩躁、哭鬧、擊打等均易牽拉、刺激動脈置管，導致動脈穿刺處滲血、滲液甚至脫管。

3.4更換體位時牽拉作用

患兒年齡小，對動脈置管無意識。自主翻身時，約束帶強行牽拉動脈留置針，導致置管脫出。

3.5先心術后液體負平衡導致皮膚松弛

先心患兒術后要求液體負平衡以減輕心臟做功，液體負平衡導致皮膚松弛，皮膚輕微的牽拉可致動脈置管的移位脫出。

3.6對不能配合患兒更換敷貼時鎮靜不充分

更換敷貼時，對于不能配合的患兒未充分鎮靜，在更換過程中患兒肢體移動，導致置管脫出。

3.7約束帶使用不當

對于帶有動脈置管肢體使用約束帶時，約束帶使用不當，導致動脈導管牽拉脫出；帶有動脈置管肢體從約束帶脫出，患兒自行改變體位，導致動脈導管牽拉脫出。

3.8輸液加壓袋漏氣

責任護士未能及時發現輸液加壓袋漏氣，導致動脈血液回流至留置針內，血液凝固，導致動脈置管堵塞。

3.9護理人員對動脈置管危險因素認識不足

護理人員工作任務重，在工作當中未能及時發現導致動脈置管并發癥以及脫管的危險因素，例如未發現輸液加壓袋漏氣，導致長時間動脈血液回流至留置針內，導致堵管或血栓形成。護理人員在更換敷貼時未按無菌操作規范執行，導致感染。

3.10缺乏評估工具

為了具體了解動脈置管并發癥以及脫管的原因，分析在臨床工作中可能存在的問題，找出其中原因，針對其原因，繪制出了本科室發生動脈置管并發癥以及脫管現象的魚骨圖如下。（見圖一）。

問題確立如下

1.患兒缺乏安全感

2.患兒煩躁、疼痛

3.護理人員對動脈置管危險因素認識不足

4.護理人員缺乏責任心、操作不規范

5.缺乏評估護理成效的工具

專案的目的

1.識別動脈置管并發癥的高危因素。

2.建立并完善動脈置管安全護理規范性流程。

3.加強對護理人員的培訓。

4.降低本科室動脈置管并發癥的發生率。

解決方法

1.成立專案小組 由組長 1 名，副組長 1 名 ，護師 3 名及護士3 名，組成專案小組。小組展開分析討論并制訂對策，制定培訓計劃、培訓內容、督導專案改善措施的落實。

2.專案執行計劃 本專案執行期間為2017年4月至2017年7月，執行過程分為計劃期、執行期和評價期，依照此三期建立專案的進度表，列表如下。（見表1）

執行過程

1.對沒有安全感的患兒，提供盡可能的幫助和安撫，如適時的陪伴、 聊天、給予聽音樂放松心情，或者將新生兒安置于輻射臺上，包被做成鳥巢狀等。

2.與醫生進行溝通，對煩躁易動患兒給予個體化的鎮靜鎮痛方案。適度的鎮靜可避免患兒突然清醒或躁動所致的不良后果（如自我拔管、意外拔除有創檢測導管等）[1]。

3.對于皮膚松弛的患兒，移動置管肢體時，應多加小心。

4.對不能配合的患兒，更換敷貼時應給予充分鎮靜。

5.對于帶有動脈置管肢體使用約束帶時應注意松緊適宜，經常觀察動脈置管處的情況。

6.經常檢查輸液加壓袋是否漏氣，保證其處于功能狀態。

7.在進行管道維護時必須遵循無菌原則，防止感染發生[2]。

8.采血后及時沖管，保持管道通暢，避免血栓形成。

9.制定護理成效評估的工具，每班評估動脈置管危險因素，做好防控工作。

10.提高護士安全意識，加強專業技術水平，做到全面把握患兒病情，對患兒負責。

效果評價

對照組與觀察組干預結果比較。如表2：

2017年4月-7月，實施專案改善活動期間，本科室共收治先心病患兒298例，提高動脈置管安全管理后有8例滲血，，0例管道堵塞、3例脫管病例發生，動脈置管并發癥及脫管發生率由22.67%降至8.84%達到專案改善的目的。

結論

有創動脈測壓提供連續、迅速的數據，有利于對心臟術后患者的心功能、血容量的判斷。此外，心臟術后患者常需進行血氣分析，了解其呼吸功能和酸堿平衡情況，有創動脈測壓通道的建立，避免了頻繁動脈穿刺采血給患者造成的損傷[3]，也減少了護理人員動脈采血的困難。先心病患兒由于年齡小、安全意識薄弱，對治療的依從性差，因此很容易出現安全事件[4]。我科對部分先心病患兒動脈置管實施安全管理，結果顯示實驗組動脈置管并發癥發生率明顯低于對照組，成效顯著，有利于減少各種并發癥的發生，值得應用。

參考文獻

[1]丁文祥，蘇肇伉.現代小兒心臟外科學[M].山東：山東科學技術出版社，2013： 181

[2]王素英，林志霞.28例小兒先天性心臟病圍手術期的護理[J].中國民族民間醫藥，2010，19（6）：158

[3]曲雪琴，于魯欣，常麗麗.體外循環下心臟術后有創動脈血壓監測的護理進展[J].當代護士，2017，12：13-15

[4]庾少清，申葉林 ，昌艷軍.小兒先心術后動脈置管的安全護理[J].醫藥衛生，2016，（39）：177-307