高位腓動脈穿支皮瓣治療跟骨骨折術后感染的效果評價

何風

（遼寧省本溪市第一人民醫院骨一科，遼寧 本溪 117002）

臨床中，閉合性根骨骨折患者主要的治療方式是切開復位鋼板內固定術，特別是伴跟距關節面出現損傷的患者進行切開復位很有必要[1]。但是根骨周圍的軟組織比較薄弱，手術治療后根骨外側的皮膚容易壞死，還可能出現內固定外露以及繼發感染。其中常發生感染的部位是切口線轉折處，并逐漸的向深部發展，臨床治療較為困難[2]。感染患者進行換藥處理時，治愈率不高，需通過皮瓣修復對感染進行治療，但傳統皮瓣修復的治愈率也不高，所以需更有效的皮瓣修復方法對跟骨骨折術后感染患者進行治療[3]。為了探討和分析在跟骨骨折手術后發生感染的患者中應用高位腓動脈穿支皮瓣的效果，此次抽取2014年1月～2017年12月在本院治療的跟骨骨折手術后發生感染的患者（32例）當做分析的對象，以下為研究的具體內容。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2017年12月在本院治療的跟骨骨折手術后發生感染的患者32例，遵入院順序分甲組和乙組，各16例。其中甲組男10例，女6例；患者年齡21～74歲，平均（46.25±3.71）歲；感染到骨折手術的時間為（13.52±4.81）天；感染到皮瓣修復術的時間為（28.02±8.21）天。乙組男9例，女7例；患者年齡22～73歲，平均（46.33±3.69）歲；感染到骨折手術的時間為（13.63±4.92）天；感染到皮瓣修復術的時間為（28.14±8.14）天。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 此次兩組患者在術前培養感染創面的膿性分泌物、在術中培養炎性肉芽組織：檢測儀器選擇梅里埃公司的VITEK2，杭州天和生物科技有限公司提供質控菌株。此次研究乙組經傳統腓腸神經營養血管皮瓣治療，研究甲組經高位腓動脈穿支皮瓣治療。研究兩組患者均要對創面進行徹底清洗，徹底刮除鋼板縫隙增生物、創緣增生炎性肉芽，疑似螺釘松動感染要將螺釘取出，再反復的沖洗創面，當患者螺釘松動取出或者深部組織滲出較多時對傷口進行持續沖洗，紗布（硫酸慶大霉素生理鹽水）覆蓋創面；手套、器械更換，按軟組織的缺損大小來設計皮瓣，確保皮瓣比缺損大1 cm。甲組手術時，外踝后側沿腓骨向上的9 cm處為皮瓣旋轉點，軸線是腓骨后緣，皮瓣可包括腓腸外側皮神經，其1/3在腓骨前方，剩余在腓骨后方，而且皮瓣要包括腓骨中段較粗大的腓動脈穿支（3個）。乙組手術時，外踝、跟腱中點向上的4 cm處為皮瓣旋轉點，軸線是旋轉點同腘窩中點的連線，在軸線兩邊對稱切取皮瓣，按腓腸神經的走行做調整。值得注意的是：在皮瓣游離到旋轉點時要保護穿支，預留三角形皮條，在游離成功后由明道轉移對受損區域進行覆蓋，直接縫合皮瓣供區。

1.3 評價標準 皮瓣質量，優：術后6個月，皮膚的溫度、色澤同健側相近，且不怕冷、柔軟、彈性好；良：術后6個月，皮膚色澤同健側比較接近，不怕冷、觸之稍硬、彈性一般；差：術后6個月，皮膚色澤暗淡，怕冷、觸之較硬、沒有彈性[4]。

皮瓣成活，優：術后1個月，創面順利愈合；良：盡管存在不愈合，但換藥1個月內創面愈合良好；差：創面不愈合，換藥時間超過1個月或者皮瓣再次發生壞死感染[5]。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總結病原菌培養情況 在術前，甲乙兩組均有14例檢出病原菌，其陽性檢出率是87.5%（28/32）；在術中，甲乙兩組均有16例檢出病原菌，其陽性檢出率是100.0%（32/32）；術前培養的陽性率小于術中培養的陽性率，差異具有統計學意義（χ2=4.267，P=0.039），見表1。

表1 總結病原菌培養情況[n（%）]

2.2 總結療效 甲組的16例患者中，皮瓣成活優、良的例數分別是10例、6例，其概率分別是62.50%、37.50%，甲組治愈率是100.0%（16/16）；乙組的16例患者中，皮瓣成活優、良、差的例數分別是6例、5例、5例，其概率分別是37.50%、31.25%、31.25%，乙組治愈率是68.75%（11/16）；乙組治愈率小于甲組，差異對比具有統計學意義（χ2=5.926，P=0.015）。

2.3 總結皮瓣質量 甲組的16例患者中，皮瓣質量優、良的例數分別是14例、2例，其概率分別是87.50%、12.50%，甲組皮瓣質量優良率是100.0%（16/16）；乙組的16例患者中，皮瓣質量優、良、差的例數分別是6例、4例、6例，其概率分別是37.50%、25.0%、37.50%，乙組皮瓣質量優良率是62.50%（10/16）；乙組皮瓣質量優良率小于甲組，差異對比具有統計學意義（χ2=7.385，P=0.007）。

3 討論

在此次研究中，術前培養的陽性率小于術中培養的陽性率，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能是因為創面感染以及內固定暴露，病原菌遷移到鋼板的下方，很難通過換藥進行清除，所以需手術治療[6]。在傳統腓腸神經營養血管皮瓣手術中，是以跟腱、外踝的連線中點上4 cm處的腓動脈穿支當做灌注血管，腓腸神經周圍營養血管網是主要的灌注方向，但是因為該穿支的灌注量不大，導致皮瓣的血運不佳，易發生遠端壞死以及繼發感染，并不適合對骨骼、外露、鋼板等組織進行覆蓋[7]。而患者外踝上9 cm處的腓動脈穿支以及腓動脈近端穿支共同構成了一種鏈狀結構，軸形血管類似U形連接，這些穿支的位置恒定，也比較粗大，同時穿支間鏈狀血管也比較粗大，所以選在此處當做旋轉點進行切取腓動脈穿支皮瓣可得到更加可靠的血運，這是高位腓動脈穿支皮瓣設計的基礎。該手術皮瓣的血運更佳，比較適合對感染創面、血運差等組織進行修復[8-10]。

綜上所述，在跟骨骨折手術后發生感染的患者中，術中炎性肉芽組織的培養陽性檢出率要高于術前感染創面的膿性分泌物培養，而且經高位腓動脈穿支皮瓣治療的治愈率高，皮瓣質量好。