宮腔粘連的超聲診斷價值

肖影，吳曉娟，任玉潔

（江蘇省常州市武進人民醫院超聲科，江蘇 常州 213164）

近年來，隨著人工流產及其他原因行刮宮術人數的增多，導致子宮腔粘連的發生率逐年上升，現已成為婦科較為常見的疾病之一，嚴重影響女性的健康。本文主要收集2015年1月～2017年3月期間來本院經陰道超聲檢查提示有宮腔粘連40例患者，與宮腔鏡診斷對比分析，旨在探討經陰道超聲檢查診斷宮腔粘連的準確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年3月期間因腹痛、月經不調、痛經、閉經及不孕等原因來本院婦科就診的40例患者，既往均有宮腔手術史。經陰道超聲檢查提示有不同程度宮腔粘連，年齡20～48歲，平均年齡（33±1）歲。本組40例患者中，經宮腔鏡檢查證實宮腔粘連35例，其中輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。

1.2 儀器與方法 采用GE-E8、E9、邁瑞DC-7等彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～9.0 MHz，讓患者排空尿液，取膀胱截石位，探頭頂端涂耦合劑并套避孕套，緩緩置入陰道內，行常規陰道超聲檢查，除了觀察子宮位置、大小形態外，主要觀察子宮內膜情況，包括內膜厚度、回聲、與肌層的交界線有無、內膜基底層是否規整、平滑，內膜線是否清晰連續及宮腔內有無占位性病變，并應用彩色多普勒觀察血流情況。必要時根據診斷需要，詳細詢問病史，在月經周期的不同階段進行多次檢查，觀察內膜情況。最后留圖，存檔。

超聲診斷宮腔粘連標準，根據其范圍可分為輕度（＜1/4宮腔）、中度（1/4～1/2宮腔）及重度（＞1/2宮腔），根據超聲二維聲像圖表現又可分為四型，Ⅰ型：宮腔內膜顯示清晰，內膜線部分不連續，于不連續區可見不規則低回聲區或低回聲帶。與子宮肌壁相連，范圍小于宮腔長徑的1/2；Ⅱ型：即宮腔輕度分離，宮腔分離區可見稍高回聲一般呈帶狀，且與宮腔前后壁相連；Ⅲ型：宮腔內膜厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處低回聲區，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的1/2；Ⅳ級：即單純宮頸粘連，宮腔重度分離，內見透聲較差的液性暗區，宮頸管閉合，可伴有盆腔積液或輸卵管積液[1]。

2 結果

本組40例患者均經宮腔鏡檢查。證實宮腔粘連35例（宮腔內膜息肉伴宮腔粘連3例）。 單純子宮內膜息肉3例，宮腔正常，僅表現內膜厚薄不一2例。35例宮腔粘連中，宮腔鏡證實輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。宮腔粘連Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。經陰道超聲與宮腔鏡診斷對比，超聲診斷宮腔粘連誤診5例，診斷符合率約87.5%（35/40）。

3 討論

宮腔粘連（Asherman綜合癥）即子宮內壁粘連，使子宮腔全部或部分閉塞所導致的一系列癥狀[1]。任何引起子宮內膜破壞的因素均可導致宮腔粘連，歸納起來主要原因為宮腔手術創傷，過度診刮，子宮內膜基底層嚴重受損以及不規范手術操作術后發生感染導致。宮腔粘連包括子宮腔、子宮峽部、子宮頸管的粘連[2]，臨床表現主要有腹痛、月經量少、痛經、閉經、反復流產及不孕等癥狀。宮腔粘連的發生原理，首先要了解子宮內膜的分層，分致密層、海綿層和基底層，內膜表面2/3為致密層和海綿層，統稱功能層，受卵巢激素影響，發生周期性變化而脫落?；讓訛榭拷訉m肌層的1/3內膜，不受卵巢激素影響，不發生周期性變化。正常宮腔在生理狀態下前后壁接觸合攏，即使在月經期子宮內膜脫落時也不會發生粘連，這皆是因為子宮內膜基底層的完整和功能正常。如果因手術或炎癥等因素刺激，如人流時搔刮宮腔過度，吸宮時負壓過大，吸宮時間過長等，子宮內膜基底層遭到破壞，創面無法修復，改變了正常月經周期中子宮內膜生長脫落的規律，致使子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連的發生[5-6]。本組病例中患者均有宮腔手術史，因此宮腔手術創傷是引起宮腔粘連的主要因素，有文獻報道，宮腔粘連的發生，90%以上皆因宮腔手術后引起。

宮腔粘連的診斷方法有多種，目前最主要也是最常用的診斷方法為經陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。宮腔粘連的二維超聲聲像圖主要表現為：①子宮內膜厚薄不均，內膜局部回聲不連續，有中斷現象，中斷可一處，也可多處，中斷處可見不規則低回聲區或低回聲帶（見圖1A、見圖2E）；②宮腔輕度分離，宮腔內見稍高回聲區或團塊，伴有帶狀物與子宮前后肌壁相連（見圖1B、C）；③內膜菲薄，黃體期內膜厚度常常小于0.2 cm；內膜顯示不清或局部模糊不清，與周圍肌層分界不清；④宮腔重度分離，宮頸管閉合等（見圖1D）。只要具備上述其中一項者，即可提示有宮腔粘連的可能[3-4]。本組研究中，Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。超聲表現內膜線連續中斷，屬于I型表現者為多數。但經陰道二維超聲由于受盆腔結構的限制，對宮腔粘連的部位定位較為困難，特別對輕度宮腔粘連，尤其是宮角處粘連及周圍型粘連容易發生漏診及誤診[2]。對于復雜性宮腔粘連，如內膜息肉伴粘連、子宮發育畸形伴粘連等容易忽視而漏診。因此，宮腔鏡可以進一步明確診斷，目前臨床多把宮腔鏡檢查作為確診宮腔粘連的金標準。宮腔鏡檢查的優點是可直接觀察宮腔內狀況，判斷內膜的厚薄和走形情況，宮腔是否粘連、粘連程度（輕度、中度、重度）、部位及類型（中央型、周圍型、混合型），既是診斷方法，又是治療手段[4]。缺點是操作復雜、費時、費用高及有創性，往往患者難以接受。不能作為常規檢查方法，而經陰道超聲檢查卻能彌補此缺陷，由此看來，經陰道超聲檢查可作為診斷宮腔粘連首選篩查方法。

宮腔粘連的鑒別診斷：超聲診斷宮腔粘連時，應與子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤、子宮內膜囊性增生等相鑒別。從臨床癥狀上看，以上疾病均與宮腔粘連截然不同，多數患者月經量多，月經不規則，月經期長等。而宮腔粘連多為周期性腹痛、月經量少、痛經、閉經，不孕等，多數伴有宮腔手術史。超聲聲像圖表現上特別是中重度宮腔粘連，前后壁粘連帶聚集成團，宮腔內顯示似息肉樣，要注意與子宮內膜息肉鑒別。子宮內膜息肉超聲表現為宮腔內見不均質等回聲及稍高回聲團，呈圓形或橢圓形，形態尚規則，部分伴宮腔積液時可見瘤體與內膜間有蒂，內膜線偏移，彩色多普勒顯示瘤體內見少許血流信號；宮腔粘連時聚集的高回聲及等回聲團與子宮前后壁有肌性或纖維帶狀相連，宮腔內并伴有不同程度的液性暗區，內膜無偏移現象，彩色多普勒顯示宮腔粘連聚集的高回聲及等回聲團內未見血流進入（見圖2F）。對于黏膜下肌瘤，聲像圖上表現圓形或橢圓形團塊，有完整包膜，彩色多普勒顯示瘤體周邊伴有環狀或半環狀豐富血流，宮腔粘連則無。子宮內膜囊性增生，聲像圖表現為子宮內膜增厚較為明顯，回聲增強，其內可見大小不等的液性暗區，與宮腔粘連的低回聲較容易鑒別。

圖1 宮腔粘連的二維聲像圖表現（A、B、C、D）

圖2 宮腔粘連CDFI（E、F）

誤診漏診原因分析：本組病例中，誤診5例，其中3例為子宮內膜息肉，2例正常。誤診率23.5%。經陰道二維超聲由于受盆腔結構的限制，觀察宮腔整體形態受限，檢查者常常對宮腔內占位性病變比較重視，而忽略對宮腔粘連的觀察，特別是宮腔占位性病變合并宮腔粘連時，經陰道超聲檢查時更容易漏診。本組病例中，宮腔內膜息肉伴宮腔粘連3例，超聲僅僅診斷內膜息肉，粘連不除外。因此，當患者有宮腔內膜息肉等占位性病變時，仍應仔細觀察子宮內膜情況，注意回聲、厚度、內膜是否有連續、有無低回聲帶，內膜與周邊肌層分界情況等。總之，我們超聲醫生在檢查時一定要詳細詢問患者的病史及癥狀，對作出正確診斷有很大幫助。對于疑似病例，應多切面仔細觀察，分析宮腔及內膜情況。超聲表現不明顯者，建議患者在月經不同時期復查，觀察內膜情況，必要時建議宮腔鏡檢查，減少誤診漏診，提高診斷率。

綜上所述，經陰道超聲作為一種腔內超聲，由于高頻探頭緊貼宮頸及后穹窿，與盆腔內器官更為接近，顯示更加清楚，診斷宮腔粘連的準確性更高，檢查操作簡便、價廉、無創傷、迅速、高效等特點，易為患者接受。但超聲檢查又受盆腔結構的限制，仍存在一定程度的漏診及誤診，特別是對于輕度宮腔粘連及復雜性宮腔粘連極易誤診漏診。因此，經陰道超聲檢查可作為宮腔粘連的首選篩查方法，對臨床疑似病例，可先行陰道超聲檢查，作為宮腔鏡檢查前的篩選，具有較高的臨床意義[7-9]。