大字形體位在經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術中的應用體會

陳敏，鄭麗芳，胡梅嬌，劉芳，張娟，李珍，楊瓊

（贛南醫學院第一附屬醫院手術室，江西 贛州 341000）

外陰癌是起源于外陰部皮膚、黏膜及其附屬器官、前庭大腺的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%，主要致病因素為人乳頭狀瘤病毒感染及性疾病傳播，多發于絕經后女性，常見癥狀為外陰結節，可伴有外陰瘙癢及疼痛，腹股溝淋巴結清掃手術是治療外陰癌的主要方式之一[1]。近年來，隨著腔鏡技術的快速發展，經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術逐漸應用于外陰癌治療，并取得了良好手術效果，該手術的傳統體位為膀胱截石位，由于手術時間長，該體位不適用于年齡較大患者[2-3]。本研究將大字形體位應用于本院外陰癌患者經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術中，旨在研究其應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年7月～2018年3月本院收治的外陰癌患者16例，根據手術體位不同分為兩組。其中研究組8例，年齡46～69歲，平均（60.86±4.38）歲；體重指數（BMI）：20.7～29.0 kg/m2，平均（24.56±1.97）kg/m2；疾病分型：外陰惡性黑色素瘤1例，外陰鱗狀細胞癌7例；FIGO分期：Ⅰa1期3例，Ⅰa2期～Ⅱa2期5例。對照組8例，年齡48～69歲，平均（61.24±4.51）歲；BMI：21.1～28.8 kg/m2，平均（24.63±2.15）kg/m2；疾病分型：外陰惡性黑色素瘤1例，外陰鱗狀細胞癌7例；FIGO分期：Ⅰa1期2例，Ⅰa2期～Ⅱa2期6例。兩組BMI、FIGO分期、疾病分型、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：臨床診斷確診為外陰癌；符合手術指征；接受手術治療；患者及其家屬知曉本研究，已自愿簽署知情同意書。②排除標準：合并其他惡性腫瘤患者；合并嚴重肝腎功能疾病者；認知功能障礙者；凝血功能障礙者；合并嚴重心腦血管疾病者；無法配合完成研究者。1.3 方法 兩組均行經大腿皮下間隙腔鏡下腹股溝淋巴結清掃手術及廣泛外陰切除術治療，麻醉方式均為氣管插管全麻，手術由同一組手術醫師操作完成，術中嚴格執行無菌操作。

1.3.1 對照組 腹股溝淋巴結清掃手術過程中采取改良膀胱截石位，麻醉起效后，患者仰臥，雙髖屈曲，兩腿放置于擱腳架上，使大腿與腹壁成160°～170°夾角，小腿及膝部采用托腿架支撐，使患者膝以上和腹部接近同一水平面，兩大腿夾角90°～100°，體位擺放完成后開始進行手術；廣泛外陰切除術過程中采取膀胱截石位，大腿抬高至90°，小腿及膝部采用托腿架支撐，雙腿向外展開呈90°。

1.3.2 研究組 腹股溝淋巴結清掃手術過程中采取大字型體位，廣泛外陰切除術過程中采取膀胱截石位，膀胱截石位同對照組，大字型體位具體擺放方式為：全麻處理后，由手術醫師、麻醉醫師及手術室護士共同擺放，將患者向手術床下方搬移，使會陰部處于手術床床體與腿板關節處，將手術床兩側腿板外展，呈分腿位，患者雙腿分開50°左右，防止過度外展損傷患者大腿內收肌，兩腿板加墊海綿墊；將患者雙上肢外展，外展不超過90°，避免損傷患者臂叢神經，置于兩側托手板上，保持患者掌心朝上、腕關節略高于肘關節，托手板使用平整布單襯墊，于腕關節以上約5 cm處纏繞約束帶，固定上肢，松緊程度以能容一指為宜；術前對皮膚進行常規消毒時抬起雙下肢，將雙下肢至踝部進行消毒處理，并采用無菌巾包腿至膝關節處，完成后開始手術。

1.4 觀察指標 ①兩組手術時間、引流管放置時間及住院時間；②兩組術后并發癥發生情況；③手術醫師對兩組手術操作空間滿意度。

1.5 統計學方法 運用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、引流管放置時間及住院時間 對比兩組手術時間，差異無統計學意義；對比兩組引流管放置時間、住院時間，研究組短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間對比（）Table 1 Comparison of two groups of operation time and time of hospitalization()

表1 兩組手術時間、住院時間對比（）Table 1 Comparison of two groups of operation time and time of hospitalization()

住院時間（d）9.38±1.76 12.65±2.12 3.357 0.005組別研究組對照組t值P值例數8 8手術時間（min）117.85±12.86 114.76±12.37 0.490 0.632引流管放置時間（d）3.01±0.46 4.13±0.72 3.708 0.002

2.2 術后并發癥 對比兩組術后并發癥總發生率，研究組12.50%低于對照組37.50%，但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]Table 2 The incidence of complications in two groups was compared to[n(%)]

2.3 手術醫師對兩術操作空間滿意度 手術醫師對研究組手術操作空間滿意8例，滿意度為100.00%（8/8）；手術醫師對對照組手術操作空間滿意6例，滿意度為75.00%（6/8）。研究組滿意度高于對照組，但差異無統計學意義（P=0.467）。

3 討論

外陰癌于臨床較為少見，易發生腹股溝淋巴結轉移，手術是其主要治療手段，外陰癌常規手術包括腹股溝淋巴結切除術及外陰病灶的根治性切除術[4]。經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術是治療外陰癌的重要環節，該手術于皮下空間進行，創傷小，腹股溝皮膚無切口，可有效避免開放式手術術后腹股溝區切口感染、皮膚壞死、切口愈合不良等問題[5-6]。腹股溝淋巴結清掃術常規體位膀胱截石位，該體位安置時支腿架較高、雙腿支架間距較大，可引起髖部過度屈曲或過度外展，造成患者下肢麻木、疼痛[7-8]。為進一步探究減少術后并發癥的擺放體位，本研究將大字形體位應用于外陰癌患者經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術中，再取膀胱截石位行外陰廣泛切除術，結果顯示，研究組術后引流管放置時間、住院時間低于對照組（P＜0.05）。可見大字形體位能顯著縮短患者術后置管時間及住院時間，有利于減少患者痛苦，降低治療費用。本研究結果還顯示，研究組術后并發癥總發生率12.50%低于對照組37.50%，手術醫師對研究組手術操作空間滿意度為100.00%高于對照組75.00%，但差異無統計學意義，這可能與選例樣本較少有關。提示大字形體位有利于提高手術操作空間，降低術后并發癥發生率，提高治療安全性。

綜上可知，大字形體位應用于經大腿皮下間隙腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃手術治療外陰癌患者過程中，能有效減少患者引流管放置及住院時間，且有利于提高手術醫師對手術操作空間滿意度，預防并發癥，改善患者預后。