ERCP及EST聯合LC治療膽總管結石的效果觀察及對患者預后的影響

鄭紀虎

（江蘇省蘇州市常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇 蘇州 215500）

膽總管結石多發于膽總管下端，可分為原發性結石及繼發性結石兩類[1]。此類患者病情嚴重程度及臨床表現的輕重主要取決于結石堵塞的程度及膽道感染存在與否[2-3]。雖部分患者可自行排除結石，但絕大多數還需要接受外科手術的干預[4]。傳統的開腹手術雖能較好的清除結石，但存在對患者創傷大且術后并發癥多、患者恢復時間長等不足，不利于患者的預后[5]。隨著我國腹腔鏡和內鏡技術的不斷發展，在外科臨床上的應用也越發廣泛。本研究以128例膽總管結石擇期手術患者為觀察對象，以探究內窺鏡逆行胰腺膽總管造影術（ERCP）/內窺鏡下切開括約肌術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽總管結石的效果及對患者預后的影響，旨在為膽總管結石患者臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析方法，所納入的128例受試者均為2016年3月～2018年3月本院肝膽外科收治的膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：經B超、CT等影像學檢查確診者；首次確診且尚未接受系統治療者；符合內鏡治療及無急診手術指征，住院期間接受手術治療者；無手術禁忌證者；臨床資料完整。排除標準：術后病理診斷確診為肝膽管腫瘤類疾病者；患精神類疾病不能配合治療者；哺乳期及妊娠期婦女；膽總管末端的狹窄長度≥15 mm者；十二指腸乳頭旁存在憩室解剖學結構異常者；年齡＜30歲者；凝血功能異常者。

根據患者治療方法分為對照組及觀察組。觀察組76例，其中男42例，女34例；年齡37～67歲，平均年齡（48.47±7.03）歲；結石直徑1.1～1.5 cm，平均直徑（1.23±0.09）cm；合并膽囊結石47例。對照組52例，其中男29例，女23例；年齡38～66歲，平均年齡（47.84±6.73）歲；結石直徑1.1～1.4 cm，平均直徑（1.26±0.09）cm；合并膽囊結石32例。經統計學分析，兩組患者在臨床資料方面比較，差異無統計學意義。本研究內容及方法符合本院醫學倫理委員會相關要求及規定，經審核批準通過后開展。

1.2 手術方法 對于合并膽囊炎、膽管炎的患者，先行抗感染、退黃等常規治療，并完善術前相關檢查以確保無禁忌證。觀察組行ERCP/EST聯合LC治療：①ERCP造影檢查。囑患者保持左側臥位，于咽部處給予麻醉后將十二指腸鏡插至患者十二指腸乳頭處，開展逆行胰膽管造影以明確膽總管的解剖結構，結石的部位與數目等。②EST治療。向11～12點方向，沿膽總管總走行并切開Oddis括約肌約8 mm，隨后開展內鏡下網籃取石術；于結石取凈后，二次行膽總管造影以確保無結石殘留。③LC治療。于ERCP術后3小時、24小時，患者復查血、尿淀粉酶和血常規，結果均正常者一期行LC術治療。全麻，囑患者保持仰臥位，在臍下緣1 cm處行切口，選用4孔/3孔法入腹插入氣腹針，建立CO2氣腹，并維持患者腹腔內壓于13 mmHg。對于合并膽囊結石的患者，于近膽囊側采用鈦夾將全部或者部分膽囊管夾閉，隨后牽拉膽囊底部，以充分解剖暴露患者膽囊三角。術后根據患者術中情況滯留引流管，于48小時后拔除。觀察組所有患者于ERCP術后經相關檢查，各項指標均在正常范圍內，故均接受一期行LC術治療。

對照組患者行傳統開腹手術治療：全麻，囑患者保持仰臥位，術中切除膽囊（合并膽囊結石患者）并進行膽總管切開取石術，術后放置引流管，于術后3～4周經T管造影顯示膽總管下端無結石且通暢無阻，則可拔除。

1.3 觀察指標 對比觀察兩組患者住院時間、肛門排氣時間、術后禁食時間及術后1天患者白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）等炎性因子水平，以評價手術治療效果。同時，對比觀察兩組患者術后并發癥發生情況及結石殘留率、復發率，以評價兩組的手術方法對患者預后的影響。IL-6及CRP水平測定：于術后1天抽取兩組患者外周靜脈血2 ml，選用酶聯免疫吸附法進行測定。并發癥包括：腹腔出血、胰腺炎及切口感染。

1.4 統計學方法 本研究數據均用Excel 2016錄用并予以歸納、整理，選用SPSS 21.0進行統計學分析。計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療效果比較 觀察組所有患者于ERCP術后經相關檢查，各項指標均在正常范圍內，故均接受一期行LC術治療，且LC術中均無膽囊結石滑落至膽總管的病例。兩組患者均一次取石，未接受二次手術治療。

觀察組患者住院時間、肛門排氣時間及術后禁食時間均明顯短于對照組，且術后1天血清IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者手術治療效果比較（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

表1 兩組患者手術治療效果比較（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

組別觀察組（n=76）對照組（n=52）t值P值住院時間（d）10.97±3.02 17.54±7.14 7.151＜0.001肛門排氣時間（d）2.12±1.03 3.14±1.26 5.021＜0.001術后禁食時間（d）2.04±0.48 3.26±0.67 12.005＜0.001 IL-6（ng/L）16.87±2.54 31.26±4.23 24.018＜0.001 CRP（ng/L）40.86±5.04 68.43±7.16 25.578＜0.001

2.2 兩組患者預后情況比較 觀察組發生3例術后胰腺炎，未發生術后腹腔出血及切口感染病例，殘留結石1例，復發6例；對照組發生2例腹腔出血、4例切口感染，1例術后胰腺炎，殘留結石2例，復發5例。觀察組患者并發癥發生率（3.94%）明顯低于對照組（11.54%），差異具有統計學意義（χ2=3.880，P=0.049）；兩組殘留結石率及結石復發率接近（觀察組vs對照組：殘留結石率1.32%vs 3.85%；結石復發率 7.89%vs 9.62%），差異無統計學意義（χ2殘留=0.864，P=0.353；χ2復發=0.116，P=0.733）。

3 討論

膽總管結石為肝膽外科常見的膽道疾病，患者多以高熱、上腹絞痛及黃疸等為主要臨床癥狀[6-7]。目前，手術治療仍為臨床上治療膽總管結石的常用方法，但對患者造成的創傷較大，且患者術后恢復相對較慢，且后遺癥較多，不利于患者的預后[8]。隨著我國內鏡等技術的發展，通過內鏡對膽總管結石進行治療的方案逐漸增多，其中以ERCP/EST術較為常見[9-10]。

ERCP及EST治療膽總管結石因創傷小，能準確了解患者膽結石的位置、數量的信息，故患者于術中痛苦較小；同時，聯合LC術既保留了患者膽總管之前的自然解剖結構，又通過造影準確地將結石取出，降低了對患者膽總管的損傷，較好地避免了因EST手術失敗導致的二次手術對患者造成的不必要損傷[11-12]。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間、肛門排氣時間及術后禁食時間均明顯短于對照組，患者并發生發生率（3.94%）明顯低于對照組（11.54%），差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后殘留結石率及結石復發率差異無統計學意義；本研究結果與林萍等[13]相關研究所得結論一致。提示ERCP/EST聯合LC治療膽總管結石具有較佳的效果，這可能與ERCP通過利用患者機體的腔道，故無手術痕跡，聯合EST進行取石避免了對患者膽總管的切開，極大程度地降低了損傷，且以上術式聯合LC屬于微創手術，與傳統手術相比，LC術中僅需建立3～4個孔，不需要切開患者組織器官，且術中通過顯示屏幕將相應部位的結石放大，故提高結石的清除率，于患者術后恢復，縮短了住院時間。

膽總管結石等疾病本身會導致患者膽管發生炎癥反應，同時手術創傷亦會增加機體內相關炎性因子的分泌量[14-15]。IL-6及CRP均為組織在創傷或急性炎癥反應期內主要的細胞因子，可用于對術后早期炎性并發癥進行判斷，且其水平與患者機體炎性反應程度呈現出明顯的正相關性[16]。IL-6能夠促使機體內B細胞前體轉化成產生抗體的細胞，從而促進腎上腺皮質激素的快速釋放并發揮相應作用[17]。CRP能夠激活機體的補體系統，從而進一步釋放炎性因子，促進細胞間的黏附及吞噬反應[18]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1天血清IL-6、CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；提示ERCP/EST聯合LC治療膽總管結石能明顯降低患者體內炎性因子水平，有利于避免患者在圍術期過渡處于炎癥狀態，故有利于的預后。

相關文獻報道[13]，內鏡下取石的成功率可達93.0%。行ERCP/EST聯合LC前醫師需對膽囊三角結構進行充分地了解，并對膽囊管與膽總管之間的關系、膽囊管的變異和患者有無肝膽囊管等生理解剖結構變異等熟練掌握，以避免手術中對患者膽管結果造成損傷，增加手術安全性。

綜上所述，ERCP/EST聯合LC治療膽總管結石效果顯著，能顯著縮短患者住院時間，降低術后患者體內炎癥反應程度，同時可明顯改善患者預后，值得對有適應證的膽總管結石患者推廣使用。但本研究尚存在一定不足，未對患者術后遠期療效進行觀察，故還需擴大樣本量，進一步深入研究。