帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)全麻患者經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用

朱金有，林建華，李以平，郭余福

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

經(jīng)鼻氣管插管全麻是臨床上常用的麻醉方式，也是麻醉工作中具有高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量的操作方式。一般來(lái)說(shuō)氣管插管全麻常采用經(jīng)口渠道，但是對(duì)于有些口腔內(nèi)手術(shù)的患者，該麻醉方式并不適用[1]。帝視內(nèi)窺鏡是近年來(lái)發(fā)明的一種經(jīng)鼻氣管插管全麻輔助操作器械[2]。本研究特嘗試將帝視內(nèi)窺鏡和普通喉鏡引導(dǎo)全麻患者經(jīng)鼻氣管插管對(duì)血壓、心率的影響以及氣管插管操作時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率展開(kāi)對(duì)比，重點(diǎn)探討帝視內(nèi)窺鏡的應(yīng)用效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院麻醉科2015年2月～2017年9月收治的需要實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管全麻的患者共60例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組男17例、女13例，年齡 18～75歲，平均（56.7±9.2）歲，體質(zhì)量45～90 kg，平均（72.5±5.7）kg，手術(shù)類(lèi)型：舌癌根治術(shù)3例，上、下頜骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)11例，口腔及咽腭部包塊切除術(shù)16例，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例；研究組男18例、女12例，年齡20～78歲，平均（57.3±10.2）歲，體質(zhì)量45～90 kg，平均（72.7±5.6）kg，手術(shù)類(lèi)型：舌癌根治術(shù)2例，上、下頜骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)10例，口腔及咽腭部包塊切除術(shù)18例，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，且本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合經(jīng)鼻氣管插管全麻的指征和擬行手術(shù)類(lèi)型的指征，均意識(shí)清醒且自愿配合本次研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)科疾病者，存在臟器功能不全或者衰竭者，合并其他影響血壓和心率疾病者，存在鼻咽部疾病者，合并精神障礙者，拒絕簽署同意書(shū)者。

1.2 方法 所有患者均按照常規(guī)方法進(jìn)行全麻準(zhǔn)備，術(shù)前肌肉注射長(zhǎng)托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020606）、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041），劑量分別為0.01 mg/kg、0.1 mg/kg。實(shí)施多參數(shù)監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道。選擇通氣良好的一側(cè)鼻道作為插管途徑，注意避免影響手術(shù)，采用呋麻滴鼻液（江蘇云陽(yáng)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32026126）滴鼻2次，并將醫(yī)用石蠟油均勻涂抹在氣管導(dǎo)管表面。靜脈誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003688）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051842）和羅庫(kù)溴銨（歐加農(nóng)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140847），劑量分別為0.1～0.2 mg/kg、2～3μg/kg、1～2 mg/kg、0.8 mg/kg，給氧祛痰，輔助呼吸過(guò)度通氣2～3 min，患者去枕仰臥，頭部保持“嗅物位”，兩組均由同一工齡達(dá)5年的麻醉醫(yī)師完成經(jīng)鼻氣管插管操作。

對(duì)照組：均經(jīng)普通喉鏡實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管全麻操作，首先對(duì)氣管導(dǎo)管潤(rùn)滑后經(jīng)面部插入常規(guī)準(zhǔn)備好的鼻孔，注意避免損傷鼻內(nèi)黏膜，沿著底部出鼻孔后置入咽腔，在直視下進(jìn)行操作，并在完成后固定氣管導(dǎo)管。

研究組：均在帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管操作，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)后觀察顯示器圖像，將內(nèi)鏡管身置入氣管導(dǎo)管，保持內(nèi)鏡鏡頭在氣管導(dǎo)管斜面以?xún)?nèi)0.5 cm，氣管導(dǎo)管后端采用鏡管固定器進(jìn)行固定，在導(dǎo)管套囊后距離頭端約為9～10 cm的位置按照表示方向折彎，角度為60°～70°。操作者右手持在氣管導(dǎo)管中上部，在帝視內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管垂直面部插入鼻孔，注意觀察屏幕中的圖像，直至咽腔，完成操作后固定氣管導(dǎo)管。

兩組操作成功后均進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為8 ml/kg，呼吸頻率設(shè)置為12次/min，維持麻醉方案：2%七氟烷吸入+50 μg/（kg·min）丙泊酚靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比麻醉前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉誘導(dǎo)后插管前（T2）、插管成功即刻（T3）及插管后 1 min（T4）、插管后5 min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化。②記錄并對(duì)比氣管插管操作時(shí)間、術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況，其中氣管插管操作時(shí)間是指從面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間，術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥包括鼻咽腔黏膜出血、咽喉疼痛和聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對(duì)比 SBP、DBP和HR時(shí)間、組間、交互作用對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中研究組T2～T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；本組內(nèi)比較，研究組T2～T4時(shí)刻、對(duì)照組T2～T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均低于T1時(shí)刻（P＜0.05），T3時(shí)刻SBP、DBP和HR均低于T2時(shí)刻（P＜0.05），T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均高于T2時(shí)刻（P＜0.05），T4和T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均高于T3時(shí)刻（P＜0.05），T5時(shí)刻 SBP、DBP 和 HR均高于T4時(shí)刻（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對(duì)比（）Table 1 Comparison of changes in SBP,DBP and HR at different times()

表1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對(duì)比（）Table 1 Comparison of changes in SBP,DBP and HR at different times()

注：與T1時(shí)刻比較，aP＜0.05；與T2時(shí)刻比較，bP＜0.05；與T3時(shí)刻比較，cP＜0.05；與T4時(shí)刻比較，dP＜0.05；兩組間比較，eP＜0.05

組別研究組對(duì)照組F值P值例數(shù)30 30 SBP（mmHg）T1 138.5±7.6 138.7±7.8 F組間=11.208，F(xiàn)時(shí)間=13.211，F(xiàn)交互=12.985 P組間=0.000，P時(shí)間=0.000，P交互=0.000 T2T3T4T5T2T3T4T5 128.6±8.2ae 121.0±8.1a119.4±5.3abe 110.7±5.8ab 127.5±8.0ace 120.9±8.2ac 137.9±6.6bcde 130.2±6.8abcd DBP（mmHg）T1 82.2±5.7 82.0±5.8 F組間=13.254，F(xiàn)時(shí)間=19.872，F(xiàn)交互=14.307 P組間=0.000，P時(shí)間=0.000，P交互=0.000 78.4±5.3ae 72.4±5.0a 67.5±5.6abe 62.0±5.1ab 78.1±5.0ace 71.9±5.2ac 81.9±5.4bcde 76.2±5.0abcd續(xù)表組別研究組對(duì)照組F值P值例數(shù)30 30 HR（次/min）T1 82.5±5.1 82.3±5.2 F組間=9.083，F(xiàn)時(shí)間=11.205，F(xiàn)交互=10.745 P組間=0.000，P時(shí)間=0.000，P交互=0.000 T2T3T4T5 74.1±4.9ae 68.7±4.5a 69.7±5.0abe 64.2±4.2ab 73.8±4.7ace 68.5±4.4ac 82.1±5.3bcde 73.5±4.8abcd

2.2 氣管插管操作時(shí)間和術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組氣管插管操作時(shí)間為（3.6±1.2）min，對(duì)照組為（7.5±1.5）min，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.120，P=0.000）；研究組術(shù)后氣管插管所致的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的26.67%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of complications caused by postoperative tracheal intubation[n(%)]

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管全麻相較于經(jīng)口氣管插管能夠避免手術(shù)部位占用口腔的缺陷，并且麻醉效果更為理想。但是借助普通喉鏡經(jīng)鼻氣管插管容易引起生命體征指標(biāo)波動(dòng)，包括血壓、心率和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等[3-4]，且氣管插管操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鼻咽腔黏膜出血、咽喉疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此需要探討更為理想的輔助器械和操作方法以期穩(wěn)定生命體征指標(biāo)，縮短氣管插管操作時(shí)間，并且保證患者的安全性，從而為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造有利的條件。

本研究中，對(duì)圍手術(shù)期SBP、DBP和HR的變化和統(tǒng)計(jì)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，研究組上述指標(biāo)的變化幅度明顯小于對(duì)照組，且T2～T5時(shí)刻研究組SBP、DBP和HR指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，可知相較于普通喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作，帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作有助于穩(wěn)定生命體征指標(biāo)，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提和保證；此外，研究組氣管插管操作時(shí)間為（3.6±1.2）min，對(duì)照組為（7.5±1.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往張勇等人的研究結(jié)果相符合[5]，共同證實(shí)帝視內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作方便，對(duì)麻醉醫(yī)師具有良好的指導(dǎo)作用。帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下操作過(guò)程中麻醉醫(yī)師能夠根據(jù)屏幕顯示器情況動(dòng)態(tài)了解氣管插管的深度以及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的情況，隨時(shí)調(diào)整插管的力度和方向，減輕對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷性刺激的同時(shí)可以借此穩(wěn)定生命體征指標(biāo)[6-8]。該方法操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，相較于普通喉鏡下的經(jīng)鼻氣管插管全麻操作具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，值得肯定。

此外，本研究結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的26.67%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作的安全性明顯優(yōu)于普通喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作，究其原因?yàn)榈垡晝?nèi)窺鏡引導(dǎo)下能夠清晰呈現(xiàn)出操作進(jìn)程，并且避免對(duì)鼻腔和咽腔的黏膜造成損傷，因而安全性更高。

綜上所述，建議采用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管全麻操作，不僅能夠穩(wěn)定生命體征指標(biāo)，而且還有助于縮短氣管插管操作時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用與推廣。