手動負壓人流術聯合卡孕栓用于終止瘢痕子宮早期妊娠的研究

芮曉軍，史益穎，王穎香

（江蘇省溧陽市計劃生育指導站計劃生育指導科，江蘇 溧陽 213300）

近年來剖宮產率大幅提升，其他如子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術等保留子宮手術普遍開展，導致瘢痕子宮不斷增加[1]。相對于非瘢痕子宮婦女，瘢痕子宮婦女避孕失敗后行人工流產風險較大，現臨床普遍采用較為安全的藥物流產法終止瘢痕子宮早孕。該法易出現蛻膜殘留，出血量、出血時間相應增多和延長。本研究選取2017年1月～2017年8月期間自愿來本站計生門診終止妊娠的160例瘢痕子宮患者，應用藥物流產和手動負壓人流術聯合卡孕栓的方法進行對比研究，現將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年8月期間自愿來本站計生門診終止妊娠的160例瘢痕子宮患者,按照隨機化原則分成對照組與研究組，各80例，對照組采用藥物流產法，研究組采用手動負壓人流術聯合卡孕栓。研究對象均經過婦科檢查、超聲檢查診斷為瘢痕子宮妊娠。所有患者血、尿常規、凝血功能、陰道分泌物常規檢查均無異常，無使用米非司酮、米索前列醇及卡孕栓禁忌證。兩組一般情況比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況（）Table 1 General situation of the two groups()

表1 兩組一般情況（）Table 1 General situation of the two groups()

產次1.4±0.5 1.6±0.4 1.5±0.7組別對照組研究組合計年齡（歲）32.4±6.2 31.7±6.6 32.5±5.8孕齡（天）46.2±8.4 44.6±8.8 45.4±9.3孕次1.8±0.7 2.1±0.4 1.9±0.6

1.2 方法 對照組采用藥物流產方法：米非司酮和米索前列醇服藥前后均空腹2 h。第1天上午7點口服米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H10950347）50 mg,隔12小時口服25 mg，共2天。第3天上午8點來本站頓服米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598）0.6 mg，并留站觀察8 h。若服用米索前列醇2 h后無陰道流血、宮縮者,加服米索前列醇0.2～0.4 mg，二次服用米索前列醇孕囊未排出者視為流產失敗，行手動負壓器械清宮術。研究組在手動負壓人流術前30 min將卡孕栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H10800006）0.5 mg置于陰道后穹隆。手術裝置由英國瑪麗斯特普國際組織（MSI）提供，主要組成部分包括吸引軟管和提供吸引負壓的手泵，軟管的直徑為4～12 mm，有一定柔韌性，可以根據對象不同的子宮位置隨意彎曲，該吸引管頂部對開兩個吸引口，吸引口可提供近似于刮匙功能，手泵的容積為60 ml，吸引負壓為80 mmHg左右。

1.3 觀察內容 觀察兩組孕婦流產時痛感、出血量及流產后出血時間、血hCG值降至正常的時間、月經復潮時間。對照組痛感指服用米索前列醇后的痛感，無論胚囊有無排出；研究組痛感指手術中的痛感。疼痛標準規定：按世界衛生組織（WHO）疼痛分級標準分為4級：0級，始終保持安靜、合作；Ⅰ級：輕微疼痛，略顯痛苦表情，能合作；Ⅱ級：中度疼痛，痛苦表情，難忍受，欠合作；Ⅲ級：重度疼痛，明顯痛苦表情，不合作。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均未出現術中、術后大出血、人流綜合征、吸宮不全、子宮穿孔、感染、繼發不孕等不良反應或并發癥。對照組有9例流產失敗，加行手動負壓器械清宮術。對照組孕婦流產時痛感、出血量、術后陰道出血時間以及血hCG水平值降至正常的時間、月經復潮時間均高于研究組，其中兩組流產時痛感、陰道出血量、術后陰道流血時間及月經復潮時間差異有統計學意義（P＜0.05），而血hCG水平值降至正常的時間上，研究組短于對照組，但差異無統計學意義，見表2、表3。

表2 流產時的痛感Table 2 Pain during abortion

表3 流產時出血量、流產后出血時間、血hCG值降至正常的時間、月經復潮時間（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

表3 流產時出血量、流產后出血時間、血hCG值降至正常的時間、月經復潮時間（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

組別對照組（n=80）研究組（n=80）P值出血量（ml）108.2±12.5 78.2±10.4＜0.05出血時間（d）12.6±2.3 5.1±1.6＜0.05血hCG值正常時間（d）28.5±3.2 26.3±3.0＞0.05月經復潮時間（d）41.3±4.8 33.5±3.1＜0.05

3 討論

近年來剖宮產手術率逐步上升，子宮畸形矯治術、子宮肌瘤剝除術等子宮手術也廣泛開展，因而避孕失敗的瘢痕子宮婦女需要終止妊娠的人數不斷增加，增加了子宮穿孔、術中出血等并發癥的發生[2]。因子宮瘢痕處肌層組織不健全，肌肉收縮差，血管豐富，使得瘢痕子宮早孕婦女發生子宮穿孔、術中術后出血及不全流產等并發癥的可能性較正常早孕產婦大[3]。剖宮產術后的盆腔炎癥和粘連，容易造成子宮形態、位置變化，從而造成流產吸宮不全。

目前臨床上一般采用米非司酮聯合米索前列醇進行藥物流產。米非司酮是一種作用于受體水平的抗孕酮藥物，在體內與孕激素受體結合而阻斷孕激素發揮作用，從而導致蛻膜細胞變性壞死。使胎盤易與子宮壁分離，增加子宮對米索前列醇敏感性[4]。小劑量的米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮，擴張軟化宮頸及溶解黃體，促進胚胎的排出[5]。由于胚胎組織從子宮壁自行脫落、排出，對子宮的損傷小，非常適合瘢痕子宮再妊娠的流產。但對于瘢痕子宮婦女來說，子宮上的瘢痕相當于子宮痙攣性狹窄環，藥物流產時,子宮收縮的節律性、對稱性容易出現異常，使得妊娠物滯留于子宮頸管處造成不全流產。在妊娠物排出后,由于子宮收縮的強度不夠，收縮頻率發生異常導致子宮復舊不良,使得子宮出血量多、時間長[6]。藥物流產較為安全、高效，但出血量多、出血時間長。

手動負壓人流術器具全部采用非鋼性材料，吸管較細而柔韌，集探針、擴張器、吸管為一體，大多數情況下，不用擴張宮頸，就可以直接進入宮腔操作。無擴張宮頸帶來的疼痛不適，僅在術后小腹部輕微脹痛感[7]。對縮短了手術時間、減少手術疼痛感覺、減少宮頸手術損傷等極為有效。手術在額定的負壓條件下操作，吸引軟管可以在手術時隨意塑形，可以適應各種不同的子宮位置。且吸引軟管在手術中一次性進入宮腔后，不需反復進出宮腔。減少了對子宮的刺激和損傷，減少了術中感染的機會，也降低了患者的痛苦[8]。吸引軟管設計為直列反向對置雙開口形式，吸引效果明確，同時具有與刮匙近似的功能，胚胎組織剝離迅速，子宮收縮快，術中、術后出血量大大減少，對術后的恢復極其有利[9]。

卡孕栓屬天然前列腺素F2a衍生物，低劑量陰道用藥或肛塞后，可通過黏膜快速吸收，能夠刺激子宮頸纖維細胞，促使膠原酶和彈性蛋白酶對宮頸膠原的加速分解[10]。一方面卡孕栓能夠對子宮平滑肌產生直接的收縮作用，另一方面卡孕栓則通過刺激產生內源性前列腺素而增強子宮收縮的作用[11]。卡孕栓具有擴張宮口的作用和優勢，并能夠增加宮頸羥脯氨酸的含量，軟化宮頸纖維組織，降解膠原蛋白，引起平滑肌收縮，達到軟化宮頸及擴宮效果[12]。

本文選取合適病例，比較了手動負壓人流術聯合卡孕栓和單純藥物流產術的臨床差異，進一步探討合適的瘢痕子宮早期妊娠終止方法。結果發現相對于單純藥物流產，瘢痕子宮婦女早期妊娠采用手動負壓人流術聯合卡孕栓，可有效減輕痛感，減少陰道出血量，縮短陰道出血時間及恢復月經時間，效果滿意且安全性高，值得臨床推廣應用。