非灌注區域MR T2WI信號評估HIFU消融子宮肌瘤的療效

寸江平，范宏杰，趙 衛，姚瑞紅，湯蕊嘉，姜永能

(昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，云南 昆明 650032)

作為治療癥狀性子宮肌瘤的一種無創性熱消融技術，HIFU目前已廣泛應用于臨床[1]，相較于傳統的手術治療方法，具有可重復性好、安全、有效、術后恢復快、一次消融多個病灶等優點。MR是術前診斷婦科腫瘤的常用方法，也是子宮肌瘤HIFU術后評價療效最有效的手段，可清晰顯示肌瘤位置、大小及術后肌瘤變化情況[2]。本研究通過分析HIFU術后第3天MR增強非灌注區域內T2WI信號特征，探討T2WI信號在評估子宮肌瘤消融術后轉歸中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年11月—2017年6月于我院接受HIFU治療的90例子宮肌瘤患者，年齡 31～43歲，平均(37.2±5.8)歲，于術前和術后第3天、3個月、6個月均接受MR平掃+增強掃描。

1.2儀器與方法

1.2.1消融治療 采用JC200聚焦超聲腫瘤治療系統(重慶海扶技術有限公司)，術中全程對患者進行鎮靜鎮痛。首先行超聲檢查，以確定治療方案。采用單點消融方法，超聲監控顯示單點消融區域內出現斑片狀灰度變化后，調整探頭進行下一點消融，經CEUS確認消融滿意后結束手術。記錄術中輻照時間、輻照功率及手術時間，并通過相關治療參數計算能效因子(energy-efficiency factor， EEF)：EEF=ηPt/1 000V1(η=0.7)；P為治療功率；t為輻照時間；V1為非灌注區體積)[3]。對多發子宮肌瘤患者只消融可能引起癥狀的優勢肌瘤。

1.2.2MR掃描 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀及GE Signa HDxt 3.0T超導型MR掃描儀。掃描參數：T1W，TR 400～600 ms，TE 8 ms；T2W，TR 3 000～5 000 ms，TE 90 ms；軸位矩陣320×224，層厚5 mm，層間距2 mm；矢狀位和冠狀位矩陣228×192，層厚5 mm，層間距1 mm。增強掃描對比劑采用釓雙胺注射液(0.5 mmol/ml)，采用高壓注射器經肘靜脈注射，流率1.5～2.0 ml/s，劑量0.2 ml/kg體質量。注入對比劑5 min后采集T1WI，參數同平掃。

術前由2名有10年及以上泌尿生殖系統影像學診斷經驗的醫師采用盲法評估術前MR圖像，意見有分歧時經協商后達成共識。觀察子宮肌瘤的位置、大小、類型及T2WI信號特征，于T2WI上分別測量子宮肌瘤的前后徑(D1)、左右徑(D2)和上下徑(D3)，計算肌瘤體積(V)，V=4π×D1×D2×D3/3。消融術后第3天、3個月和6個月復查MR，根據消融術后第3天MR增強圖像中非灌注區域內的T2WI信號[2]將患者分為低信號組(信號強度與骨骼肌相似，n=9)、等信號組(信號強度低于子宮肌層但高于骨骼肌，n=15)、混雜信號組(信號多樣，n=40)或高信號組(信號強度等于或高于子宮肌層，n=26)。測量并計算術后第3天時的消融率，消融率=術后第3天非灌注區域體積/消融前肌瘤體積×100%。于術后第3天、3個月和6個月隨訪時計算肌瘤體積和殘余肌瘤體積，殘余肌瘤體積=消融后肌瘤體積-非灌注區域體積，體積計算公式同前。記錄術中出現的不良反應。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。服從正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料用頻數表示，多組間比較采用行×列表χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 低信號組、等信號組、混雜信號組與高信號組間術前肌瘤T2WI信號和術后第3天消融率差異均有統計學意義(P均<0.05)，年齡、子宮肌瘤體積、肌瘤類型、EEF和手術時間差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。

2.2 腫瘤殘余體積比較 術后第3個月和6個月，4組間腫瘤殘余體積總體差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較，高信號組肌瘤殘余體積高于低信號組、等信號組和混雜信號組(第3個月：P=0.022、0.044、0.029；第6個月：P<0.001、P=0.004、0.003)；低信號組、等信號組和混雜信號組間兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1、圖1～4。

2.3 不良反應 所有患者均順利完成手術。術中出現的不良反應主要包括骶尾部疼痛、治療區疼痛、下肢麻木等，通過暫停消融或移動探頭消融其他治療計劃區域而獲得改善。術后部分患者出現下腹痛、陰道少量流血等輕微癥狀，均未經特殊處理而自行好轉。無神經損傷、皮膚燒傷、腸道穿孔及膀胱損傷等嚴重并發癥出現。

3 討論

MRI可有效評價消融術后子宮肌瘤是否完全消融，從而判斷患者預后，指導下一步治療方案。既往研究[4]發現，HIFU治療腫瘤后3天，MRI各參數與組織學的相關性最高，此時T1W、T2W和DWI是評價有無活性腫瘤殘余的最佳序列。有學者[5-7]推薦采用非灌注區域體積推測消融效果，但增強圖像中顯示的無強化區不一定代表細胞死亡。Hectors等[4]指出，HIFU治療后非灌注區域與組織學完全凝固性壞死區域的一致性較差，非灌注區往往大于真正凝固性壞死區域，腫瘤中心部分由于熱量沉積效應導致蛋白質變性、水分喪失、新陳代謝停止等導致細胞死亡，而外周部分則主要由于熱量傳導作用使血管暫時性閉塞，而非真正壞死。因此，單純以非灌注區域評價治療效果，往往會低估有活性的腫瘤組織。有研究[8]采用MR增強掃描預測具有T2邊緣征(消融治療后在肌瘤周圍即刻出現T2WI高信號)的子宮肌瘤的消融率，結果表明當肌瘤內存在T2邊緣征時，基于MR增強的預測模型高估實際消融率，且消融率與T2WI高信號面積具有一定相關性。本研究中4組在術后第3天的消融率差異有統計學意義(P=0.042)，可能與術前肌瘤T2WI信號特征不同(P=0.008)有關。不同T2WI信號強度代表肌瘤內組織密度、結構及含水量存在差異，T2WI低信號表示肌瘤內含豐富的膠原纖維組織，導致聲阻抗較大，從而增加熱能沉降效率，可能導致其消融率較高[9]。本研究中，術后第3個月和第6個月，高信號組的肌瘤殘余體積分別為(20.17±9.72)cm3和(37.47±15.91)cm3，均大于其他3組，且術后隨時間推移，殘余肌瘤體積有所增加，提示非灌注外周區域部分細胞并未發生真正的凝固性壞死，后期因側支循環建立或暫時閉塞的血管再通，使肌瘤殘余、復發，即非灌注區域內的T2WI高信號與肌瘤殘余或復發有一定關聯。

表1 4組患者消融前和消融術后資料比較

圖1 患者35歲，低信號組，消融術后MRI A.消融術后第3天增強T1WI，壞死區域表現為無強化； B.消融后第3天矢狀位T2WI，非灌注區域內T2WI信號強度與骨骼肌類似； C.消融術后第3個月增強T1WI； D.消融術后第6個月增強T1WI (箭示術后子宮肌瘤殘余部分) 圖2 患者43歲，等信號組，肌瘤消融術后MRI A.消融術后第3天增強T1WI，非灌注區域代表肌瘤凝固性壞死； B.消融術后第3天T2WI，無強化區域內T2WI信號強度介于子宮肌層與骨骼肌之間； C.消融術后第3個月增強T1WI； D.消融術后第6個月增強T1WI (箭示術后肌瘤殘余部分)

圖3 患者32歲，混雜信號組，肌瘤消融術后MRI A.消融術后第3天增強T1WI； B.消融術后第3天T2WI，消融區域T2WI信號強度由類似子宮肌層信號、類似骨骼肌層信號及介于二者之間的信號組成； C.消融術后第3個月增強T1WI； D.消融后第6個月增強T1WI (箭示消融后殘余肌瘤，箭頭示未消融肌瘤) 圖4 患者38歲，高信號組，肌瘤消融術后MRI A.消融術后第3天增強T1WI，壞死區域表現為無灌注； B.脂肪抑制T2WI，消融區域T2WI信號高于子宮肌層信號，中心有等信號區； C.消融術后第3個月增強MRI，無強化區域縮小，肌瘤殘余體積增加； D.消融術后第6個月增強T1WI，非灌注區域消失，肌瘤殘余體積進一步增加 (箭示術后肌瘤殘余部分)

HIFU消融術后，消融區域水分大量喪失，導致T1WI呈高信號、T2WI呈低信號，T2WI信號可有效反映肌瘤的凝固性壞死和液化性壞死，故T2W是判斷肌瘤組織有無殘余的重要序列[10-11]。本研究中，HIFU消融術后非灌注區域內多為T1WI稍高/高信號，T2WI信號表現多樣，低信號、等信號、混雜信號和高信號所占比例分別為10.00%(9/90)、16.67%(15/90)、44.44%(40/90)和28.89%(26/90)。

本研究結果發現，非灌注區域內T2WI呈高信號患者術后肌瘤殘余體積較大，推測其復發率可能較高，可能與細胞高增殖率、纖維血管網絡重建及激素受體再分布有關，但其具體病理機制不清楚，仍需進一步深入研究。此外，本組為回顧性研究，樣本量相對較少，尤其低信號組患者只有9例，需擴大樣本量研究。本研究隨訪過程中發現，部分高信號組患者術后第3個月和第6個月時肌瘤體積明顯縮小，肌瘤殘留并不明顯，提示需要結合消融率、MR多參數成像對其精準分析、綜合考慮。本研究部分患者術后有下腹痛、陰道流血等癥狀，均未行特殊處理于術后數小時至數日自行恢復，提示HIFU治療相對安全。

總之，HIFU治療子宮肌瘤安全、有效、無創；術后MR檢查，特別是非灌注區域內T2WI信號特征對術后療效評估有一定價值。