涼山彝族婦女妊娠期亞臨床甲減對妊娠結局的影響

熊盛池 ，王 瑤 ，謝小華 ，彭 俊 ，吳雅麗 ，熊 利 ，楊成會

（1.涼山彝族自治州第一人民醫院 內分泌科，四川西昌 615000；2.中日友好醫院 內分泌科，北京 100029；3.涼山彝族自治州第一人民醫院 婦產科，四川西昌 615000；4.涼山彝族自治州第一人民醫院 核醫學科，四川西昌615000；5，四川省喜德縣兩河口鎮中心衛生院 內科，四川西昌 615000）

甲狀腺功能異常可導致胎兒生長發育異常及妊娠不良結局的發生。亞臨床甲狀腺機能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）可導致妊娠不良結局，可以向臨床甲減轉化，應早期、定期監測，適時給予干預及治療[1]。涼山彝族人口約230萬，汪洋等[2]的調查指出在多種婦幼健康相關行為中，涼山州當地農村孕產婦不做產前檢查，不住院分娩是最為突出的行為問題[3]。目前缺乏對涼山彝族孕產婦的SCH的流行病學調查，作為涼山彝族自治州西昌的各家醫院也已把甲狀腺功能作為孕期的必檢項目。本研究通過對涼山多個縣區彝族孕產婦的甲功篩查及回顧，系統分析SCH彝族妊娠女性對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選的妊娠彝族婦女來自涼山州10個縣區，2014年6月～2015年6月間因發生自然流產或新生兒Apgar評分低或新生兒低體重或進行住院分娩而發現TSH輕度異常，2015年9月～2017年6月再次妊娠時復查仍診為亞臨床甲狀腺機能減退（SCH）的孕婦496例做為研究對象。

按TSH水平分為3組：輕度SCH組 （2.5～4.0μIU/ml）174例、中度SCH組（4.0～6.0μIU/ml）162例和重度SCH組 （6.0～10.0μIU/ml）160例。496例中甲狀腺過氧化物酶抗體 （thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陰性 118例，陽性 378例。

1.2 方法

采集空腹靜脈血，化學發光免疫法檢測FT4、TSH、TPOAb。 參考范圍：FT4 0.59～1.25ng/dl，TSH 0.49～4.91uIU/ml，TPOAb 0～9IU/ml。記錄所有研究對象妊娠合并癥以及妊娠結局，包括新生兒Apgar評分、出生體重（＜2500g為低體重兒）、自然流產情況等。通過補充相應劑量的左甲狀腺素（優甲樂，起始 50～100μg/d，逐步調整劑量，總劑量2.0～2.4μg/kg/d），使TSH維持在 0.1～2.5μIU/ml（妊娠前 3 個月），0.2～2.5μIU/ml （妊娠 4～6 個月），0.3～2.5μIU/ml（妊娠 7個月～分娩），采用化學發光酶免疫方法檢測 TSH、FT4、TPOAb。

1.3 統計學方法

采用SPSS14.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用Pearson卡方檢驗。對孕婦平均體重、平均年齡、甲狀腺功能、新生兒出生體重、Apgar評分、孕婦流產等多項指標采用多因素分析。

2 結果

2.1 干預前后3個SCH組甲狀腺功能、妊娠情況的比較

表1示，3組孕婦年齡、體重及BMI均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。輕度SCH干預前后TSH水平具有顯著性差異（P＜0.05）。中、重度SCH干預前后的TSH水平、FT4值均有顯著性差異（均P＜0.05）。輕度SCH組與中度SCH組、中度SCH組與重度SCH組TPOAb陽性例數比較，均具有顯著性差異（均P＜0.05）。

2.2 干預前3個SCH組妊娠結局的比較

表2示，與輕度SCH組干預前比較，中、重度SCH干預前的自然流產發生率、新生兒Apgar評分及低體重發生率均存在顯著性差異 （均P＜0.05）。中度SCH干預前與高度SCH干預前組比較，自然流產發生率、新生兒出生時Apgar評分及新生兒低體重發生率也均存在顯著性差異（均P＜0.05）。

2.3 干預前后3個SCH組妊娠結局的比較

表3示，輕度SCH干預前后自然流產率、新生兒Apgar評分及低體重發生率均無顯著性差異（均P＞0.05）。中度SCH干預后自然流產發生率較干預前顯著下降，新生兒Apgar評分顯著升高，新生兒低體重發生率顯著下降 （均P＜0.05）。重度SCH干預后自然流產發生率較干預前顯著下降，新生兒Apgar評分顯著升高，新生兒低體重發生率顯著下降（均 P＜0.01）。

表1 3組干預前后甲狀腺功能及基線情況比較

表2 干預前3組妊娠結局的比較

表3 干預前后3個SCH組妊娠結局的比較

3 討論

彝族是我國的一個優秀的少數名族，主要分布在云南省和四川省涼山州，過去生活條件艱苦，居住條件差，但生命力頑強，適應能力較強。甲狀腺功能是否正常，對下一代的身體健康及智力發育尤其重要。那么SCH對涼山彝族孕婦及胎兒有不良影響嗎？其影響有多大？

3.1 SCH對涼山彝族孕婦及胎兒的影響

本課題對涼山州彝族孕產婦及胎兒的醫療現狀做了調查。由于就醫意識淡薄，部分彝族家庭對彝族女性的妊娠未正規進行產前檢查及孕期保健，孕前及孕期對甲狀腺功能的檢查就更少了，分娩常常在家中自行原始方法分娩，有時還存在迷信行為，導致了不少產婦及胎兒無法彌補的遺憾。現今隨著孕產婦知識的普及及國家孕產婦住院分娩的補償，已有越來越多的彝族孕婦在醫院進行定期產前檢查，其中就包括甲狀腺功能的檢查，Veltri等[4]指出由于種族不同，孕婦TSH參考范圍上限也不同。就目前研究發現，彝族與漢族在一些疾病的流行病學調查方面有明顯不同。

3.2 彝族孕婦行甲狀腺功能檢查的必要性

妊娠期甲狀腺功能會發生生理學改變，隨著甲狀腺素結合球蛋白的改變，碘需要量增加，導致碘相對缺乏，同時人絨毛膜促性腺激素增加，甲狀腺激素脫碘代謝改變。大約在妊娠 8～10周，HCG水平增高，可刺激甲狀腺分泌，使游離甲狀腺腺素增高，TSH受到抑制[5]。因此妊娠期女性的FT3/FT4輕度增高及TSH輕度降低。張紅艷[6]對500多例孕婦進行了羊膜腔穿刺羊水檢查，得出結論，胎兒的甲狀腺功能在妊娠 18周開始，羊水FT3/FT4逐漸增高，與孕周之間呈明顯正相關，胎兒在孕早期的甲狀腺功能主要依賴母體的T4水平，在此時胎兒大腦中的甲狀腺激素水平已達到成人甲狀腺激素水平，其大腦中的甲狀腺激素幾乎完全來自于母體[7]，因此孕早期母體甲狀腺素不足或低下，將對胎兒的神經系統發育不利。胎兒甲狀腺功能的維持主要依賴T4，維持孕期T4的正常高限對胎兒神經系統及生長發育的重要性顯得特別重要，在胎兒的甲狀腺功能尚未完善前，母體T4是胎兒神經系統發育唯一來源[8，9]。

3.3 SCH的治療現狀

2011年美國甲狀腺協會的指南指出，沒有仍何證據反對或支持對妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH進行治療。但我國多項在漢族集聚的妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH是否可導致妊娠不良結局的發生，各項研究及流行病學調查結果不一致。王春芳等[10]指出目前缺乏對妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH藥物干預的益處的大樣本數據，是否對需要藥物治療，有待于進一步研究。王少為等[11]研究結果顯示，妊娠早期合并亞臨床甲減孕婦，與早產發生風險存在明顯關聯，早產發生風險為對照組的1.25倍，提示亞臨床甲減對早產發生風險有預測價值。Liu等[12]通過調查3315妊娠4～8周的孕婦。把她們分成甲功正常組、單獨亞臨床甲減組、單獨甲狀腺自身抗體陽性組、亞臨床甲減組合并甲狀腺自身抗體陽性組。單獨亞臨床甲減組、單獨甲狀腺自身抗體陽性組均使早產風險增加，而亞臨床甲減組合并甲狀腺自身抗體陽性組早產的危險因素最高。Ajmani等[13]通過調查400例妊娠13～26周的孕婦。對于亞臨床減退的妊娠婦女在自然流產、早產、低出生體重、宮內生長遲緩方面與甲功正常孕婦相比，其差異具有統計學意義。王敏等[14]收集了湖南省婦幼保健院2010年1月～11月期間住院待產之足月妊娠孕婦，篩選病例資料齊全且有甲狀腺功能檢測結果者332例。其研究旨在觀察妊娠晚期SCH對母嬰合并癥的影響。文中觀察的產婦合并癥有：活躍期停滯、胎膜早破、胎盤早剝、肩難產、產后出血、恥骨聯合分離、妊高征、產后貧血、先兆子癇等，胎兒合并癥有胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限、死胎、胎兒先天生長畸形等，與對照組比較差異具有統計學意義。

3.4 本研究的意義

涼山彝族妊娠期女性至今缺乏適合的甲狀腺功能指標，本研究通過對涼山彝族妊娠期女性亞臨床甲減與妊娠結局的流行病學調查，期望能夠探索涼山彝族妊娠期女性甲狀腺功能適宜的控制指標。本文通過對涼山彝族妊娠期婦女輕度SCH給予優甲樂干預前后的對比分析得出結論。當FT4 正常，而 TSH 在 2.5～4.0μIU/ml，對妊娠結局沒有顯著影響，這與國內多家大醫院調查結果一致[15]。 FT4 正常情況下，TSH 在 4.0～10.0μIU/ml對妊娠結局仍具有顯著影響。

涼山彝族妊娠女性應加強孕期保健及產前規律的檢查，特別要增加甲狀腺功能的常規檢查，當FT4 正常、TSH 在 2.5～4.0μIU/ml， 無論 TPOAb 是否陽性，即使不給予LT4的干預可能是安全的。但 FT4 正常、TSH 在 4.0～10.0μIU/ml，無論 TPOAb是否陽性，均應給予LT4的干預，這對減少及避免妊娠不良結局的發生尤其重要，對涼山彝族的優生優育有重大意義。

4 參考文獻