高齡患者髖部骨折圍術期損害控制與加速康復

張 瑗，張 峽，周 躍

老年患者髖部骨折是骨質疏松性骨折的一種主要形式，常見于65歲以上女性和70以上男性，據統計2017年全球約有160萬新發病例，預計年增長率為25%，依此推算2050年總數可增長至630萬[1]。高齡患者(>75歲)髖部骨折主要為低能量損傷(如跌倒)，其中約47%的骨折部位位于股骨頭下型，約38%位于粗隆區[2]。預后不容樂觀，約1/3的患者在傷后1年死亡，而幸存者的生活質量則受到極大影響，傷后1年能恢復傷前行為能力的患者不足15%。

高齡患者髖部骨折在治療上具有很大的復雜性和特殊性，即使經過積極的醫學干預，并發癥發生率和病死率仍然很高。文獻顯示該類患者住院期間病死率2.3%～13.9%，即便積極手術干預后，術后6周內的病死率仍高達12%～23%，均遠遠高于擇期髖關節手術患者(6～15倍)[3]。然而，75%的患者死因并非髖部骨折本身，而是傷前存在的基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、老年癡呆、視覺聽力障礙、癌癥、糖尿病、高血壓等，經過髖部骨折的打擊后失去了穩定狀態進而導致全身情況的急劇惡化。

越來越多的學者認為應當突破傳統創傷學的治療模式，建議將更多的創傷外因素納入高齡髖部骨折的治療環節，如老年骨科模式。主張全身內環境的穩態的恢復后在穩定髖部骨折本身。因此近年來高齡與年輕髖部骨折患者的治療理念和方式發生了顯著分化。

1 風險評估與術前干預

高齡患者髖部骨折患者的治療選擇，總是圍繞風險-獲益比值來確定，只有當患者通過醫學處理手段所得獲益顯著多于或優于風險為它帶來的損失，才能在倫理上界定為合理。但目前很難以一種量化的形式來體現，盡管現有一些評分系統根據流調數據、高危因素、疫病易感性、檢驗檢查等，計算圍術期并發癥發生率和病死率，如最簡明的美國麻醉師協會(ASA)評分、Nottingham評分，生理學和手術嚴重性(P-POSSUM)評分，到相對復雜的Charlson并發癥指數和累積疾病等級量表等，但在可行性、準確度、操作性方面均存在一定局限[4]。

約70%的高齡髖部骨折患者在入院時合并呼吸、神經、心理、心血管、內分泌等系統的基礎疾病，導致醫生在制定其救治方案的過程中，花更多的時間來排除專業以外因素對治療決策帶來的干擾。在救治過程中患者往往經歷急診、創傷、骨關節專科、老年學科、麻醉等的序貫處理。因此，創傷應激會導致基礎病理改變隨著時間推移而級聯放大，在很多情況下，黃金治療時機和急診處理變得遙不可及。

筆者認為，盡管仔細的術前檢查是必須的，但對于疾病黃金治療時間的追求不能放松。但在當前國情下，這一做法需要手術醫生、麻醉醫生和老年醫學醫生的反復磋商和共識，以及和患者家屬的充分溝通。仔細周密的術前檢查并不等于全面系統的檢查。比如，在70歲以上患者中約30%合并冠心病，60%合并高血壓，如果為了“全面檢查”而去完善冠脈造影、動態心電圖、動態血壓監測，患者治療時機的延遲所帶來的急性期和遠期并發癥發生率劇增。有對照研究顯示因心臟檢查延遲手術時間48h，可導致術后1年的病死率增長19.7%[5]。所以有國外學者呼吁除非合并了ST段抬高的急性冠脈綜合征，連心臟超聲檢查也是非必須的[6]。

循證醫學已經證實手術治療是目前高齡髖部骨折患者風險-獲益比最低的一種選擇。無論患者手術耐受力允許與否，非手術治療患者在傷后半年的并發癥和病死率均較手術治療患者高6～8倍。一項納入191 873例、35項RCT研究的薈萃分析結果顯示：早期手術治療(24～48h)可以顯著降低傷后病死率[7]。手術治療的時間對于總體治療效果和衛生經濟學有顯著影響，急診手術和延期手術均有各自的利弊。但目前絕大部分專家共識認為傷后24～48h內手術對患者風險-獲益比是最低的。因此，髖部骨折治療指南均將其定義為急診手術或非擇期手術,并建議在24～48h內完成手術[8]。但世界上絕大部分國家，即便美英法等發達國家，也有47%～60%的手術是在傷后48h以后完成的。究其原因，51%的手術延遲歸因于組織原因(如轉運效率、創傷通道等)，44%由于醫學原因(如術前評估和糾正基礎疾病)，另有2%來源于麻醉[9]。

也有學者對這一治療時機持有異議，認為高齡髖部骨折患者由于傷前存在很高比例的基礎疾病，因此髖部骨折可能構成對于基礎疾病的“二次打擊”。因此對部分患者人群也應當遵循損害控制外科的原則進行處理。一項回顧性隊列研究對比了慢性腎衰竭患者發生股骨頸骨折后關節置換手術的早期臨床結果，通過慢性腎臟病(CKD)功能評分將股骨頸骨折患者的手術干預時間確定至傷后3～10d，結果發現對于合并腎臟疾病患者的延遲手術并不會降低術后早期的臨床效果[10]，且實際并發癥和病死率低于理論預測值。該團隊作者在系列研究中進一步提出了基于損害控制理論的治療決策方案[11]，如風險評估屬于低危(ASA-PS<20%，P-POSSUM<60%)，則積極手術。如超出此評分區間，需要采取各種干預措施進行穩定后再次評分、再次確定手術時機。

有研究通過循證的方法判斷目前常用的術前處理措施對整體治療的價值。有限的證據表明術前下肢牽引對于減輕疼痛和骨折復位并無獲益，因此不做推薦(中級證據)。而吸氧(B級推薦)、超前鎮痛(急診股神經阻滯、A級推薦)和褥瘡預防(A級推薦)則具有顯著意義[12]。

基礎用藥對手術的影響是目前的焦點話題，因為相當比例的患者在服用抗凝血酶和抗血小板制劑。阿司匹林和氯吡格雷，由于半衰期很短和血漿清除率較高，兩者分別在停藥6、12h后手術并不增加出血風險，加之24h內的急診手術的可能性很低，因此在術前12h停藥通常是安全的。但對于兩者聯用的患者，文獻結論差異較大，故作者仍然建議停藥足夠時間后手術(低級證據，通常3～5d)。對于國際標準化比值(INR)>1.5的口服華法林的患者需要積極進行干預，維生素K通常無益于INR的快速糾正，建議采用凝血素復合物(20IU/kg)[13]。需格外注意的是新型口服抗凝劑， 如德比加群、阿哌沙班、利伐沙班和替格瑞洛等，由于其對凝血功能的抑制活性過強，且半衰期通常超過12h，目前缺乏特異性拮抗劑，因此必須至少停藥5個半衰期后方可手術。另外某些影響術中血壓穩定的藥物，如利血平，會嚴重影響兒茶酚胺對交感神經興奮性的作用。單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭，誘發術中高血壓危象，兩者均增加麻醉意外和心血管風險，因此一般建議至少停藥1～2周后方可手術。

2 治療方案與外科安全的考量

有關麻醉方式的選擇，大部分學者認為區域阻滯如椎管麻醉，相比全身麻醉有更好的術后獲益。一項納入18 158例患者的薈萃分析發現區域麻醉帶來更低的住院期間病死率和肺部并發癥發生率[14]。抗凝藥物未完全代謝是椎管內麻醉的禁忌證。血流動力優化方案是近年來針對高齡髖部骨折患者手術倡導的一項技術。另外，靶向神經阻滯技術為加速術后康復提供了新的途徑，如閉孔神經和股神經外側皮支阻滯將有益于疼痛的緩解[15]，而髂脛膜阻滯，將有助于降低術后譫妄發生率[16]。

手術治療方案目前仍然存在較大爭議，圍繞骨整合手術和關節置換術展開了長期的辯論。盡管手術方式還受骨折部位、分型等的影響，但目前的共識是手術方式的應當根據患者的全身機能、精神狀態、社會職能、獨立生活能力、局部骨質量等做出個性化選擇。由此，關節置換術無疑是實現高齡患者術后早期負重和功能訓練的首選，尤其對于認知功能障礙和呼吸道疾病患者。國外一項大樣本隊列研究顯示術后1年的再次手術率：骨整合術23.7%， 關節置換術3.4%，且疼痛評分和患者不滿意度在骨整合術組更高[17]。

高齡患者的關節置換術對于關節假體的選擇有特殊考量，骨水泥型假體在應力傳遞、再手術率和疼痛評分上似乎更居優勢，其額外風險是髓腔干擾導致的脂肪栓塞和骨水泥并發癥，所以筆者推薦術中髓腔減壓、真空骨水泥攪拌和標準植入技術。一項單盲對照研究比較了69例移位型股骨頸骨折的2年隨訪結果，發現非骨水泥假體導致假體周圍骨折和脫位的發生率較骨水泥組高出22.8%[18]。筆者認為骨水泥型假體在高齡髖部骨折全髖關節成形術(THA)中應用的優勢在于：(1)股骨髓腔順應性和機械應力分散；(2)水泥滲透交聯效應；(3)術中隱匿骨折發生率低。

另外，股骨頭置換較全髖關節置換，除了手術時間和術中出血略有優勢，并沒有足夠證據表明可帶來更好的近期和遠期療效。特別是對于頭下型骨折，全髖關節置換術較股骨頭置換術擁有更佳的遠期效果[19]。但近3年來諸多文獻顯示股骨頭置換輔以直接前入路手術技術，可為高齡患者提供更加的術后滿意度、生存率和功能評分[20]。而對于合并帕金森癥、腦梗死后遺癥導致的外展肌力不足患者，需要考慮限制性髖臼假體、高偏心距股骨假體，甚至雙動全髖。

微創手術已經被證實在降低手術創傷、減少出血、降低輸血風險方面具有潛在優勢。近年來，一種直接前方入路(direct anterior approach,DAA)被越來越多的歐美髖關節醫生所倡導，美國目前已有40%～50%的醫生將手術入路由傳統的后外側轉變至DAA入路。該入路通過股直肌/闊筋膜張肌、股神經/臀上神經的神經肌肉間隙進入，是目前所有髖關節入路中唯一的微創入路，具有切口小(6～8cm)、手術時間短、不干擾外旋肌群、保留關節囊、術后疼痛輕微、術后無體位限制等諸多優點，被認為是高齡髖關節置換術后快速康復的利器。

不論何種手術入路，手術創傷控制應當是手術安全最核心的。理論上，術者應當通過盡可能小的手術切口，開放有限的組織創面，通過有限的或微創化的組織松解技術、骨折塊臨時復位穩定技術、假體植入技術和軟組織重建技術完成。筆者亦通過“唯醫”學術平臺演示“股骨粗隆間骨折全髖關節置換術”的標準化技術供讀者參考。

3 術后干預環節與加速康復的實現

高齡髖部骨折患者的圍手術期康復不亞于手術本身的價值。由于獨特的病理狀態，歐美醫生較早提出了“老年骨科關懷模式”(orthogeriatric care model，OCM)的概念。其核心內容是在術后立即將患者轉運到類似患者傷前生活環境的特殊病房，由老年骨科專業醫生進行治療(圖1)。OCM可以大幅度降低術后6個月的病死率，且在術后褥瘡發生、30d再入院、ICU使用率方面下降50%。老齡期綜合征是OCM的焦點目標，其中包括：譫妄、吞咽障礙、下肢深靜脈血栓、貧血、營養不良等。

圖1 高齡髖部骨折患者的OCM

筆者認為在國內近年來逐漸興起的多學科聯合治療模式(multiple-diciplinary treatment，MDT)在本質上是對OCM的一種嘗試。而加速康復方案(enhaned recovery after surgery,ERAS)則是OCM的具體實施措施。本學科對此已經有近3年的工作積累，現闡述如下。

3.1系統性炎癥 對于高齡患者，髖部骨折便可引起細胞內線粒體斷裂，誘發類似細菌感染的一些前炎癥因子的釋放，如TNF-α、IL-6和IL-1。動物實驗表明全身炎癥的首要的打擊結果通常是急性肺損傷，伴隨線粒體破裂釋放的TLR9/NF-kB表達上調實現的，后兩種分子的高表達可以持續到術后6周才能回降[21]。這與臨床上觀察到的血漿D二聚體和CRP回降正常范圍、術后6周并發生和病死率才能達到穩定狀態是一致的[22]。從這一機制出發，對于高齡髖部骨折患者圍術期炎癥的適度抑制是非常重要的，筆者的臨床工作也發現低劑量短效皮質激素(氫化可的松100mg或潑尼松40mg)的對于刺激垂體-腎上腺素軸的應激功能、削弱缺血再灌注損傷，穩定術后當日生命體征、降低住院期間譫妄、感染的發生具有積極作用。此外，纖溶酶原抑制劑氨甲環酸的序貫給藥方案可通過抑制創傷炎癥、降低圍術期失血量和輸血率[23]。

3.2譫妄 研究提示34.3%的75歲以上髖部骨折患者入院時合并有老年性癡呆，而術后譫妄的比例高達57.7%[24]。譫妄表現為術后早期出現的認知功能損害，如記憶丟失、思維障礙、注意力分散甚至意識的改變。其高危因素包括：超高齡、術前認知損害、抑郁、精神疾病藥物使用(精神疾病、止吐藥、苯二氮卓)、水電解質失衡、視聽損害、疼痛、尿儲留、便秘。針對以上述因素的針對性預防，如氧療、糾正水電解質平衡、充分鎮痛、營養供給、動態監測精神狀態、及時轉入老年病房等多模式處理，有望降低術后譫妄的發生。而對于出現臨床癥狀的患者，口服或肌肉注射氟哌啶醇目前被認為是安全性最高的手段。此外，一種臨床誤區是多數醫生在處理疼痛時由于擔憂阿片類藥物的帶來的抑制性反應而限制其使用，事實上多數術后譫妄是由于術后鎮痛不足所誘導的，所以阿片類藥物在術后使用的獲益要大于其風險[25]。

3.3代謝紊亂 髖部創傷使高齡患者的營養不良雪上加霜，進一步增加手術風險和治療費用、延長住院日、誘發急性老年期綜合征特別是譫妄的發生。現有的實驗室指標(如血紅蛋白、血漿白蛋白/前白蛋白、)和營養評估量表如ICD-10-AM，并不能準確地判斷出低營養狀態[26]。術前超早期的能量供應，如本學科實施的術前4h口服短肽配方、術前2h清流質飲食，對于改善術中的能量供給是極其重要的。而術后1～2周的整蛋白營養強化治療，可以顯著降低術后并發癥發生率，本學科2016—2017年臨床數據顯示切口愈合不良、淺部軟組織感染和假體周圍感染等并發癥的總體發生率下降57.5%。歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)更是強調老年髖部骨折術后患者口服營養補充物應當延長到術后2個月[27]。

此外，高齡患者骨骼微環境中膠原/礦物質的合成和分解失衡、成骨/破骨細胞功能異常也是骨代謝失衡的一個重要特征。如何增加局部骨密度和基質礦化能力，是目前通過一級預防措施降低髖部骨折發生的焦點問題。根據不同個體的骨代謝狀況制定抗骨質疏松方案，酌情選擇鈣劑、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽類藥物、甲狀旁腺激素、雌激素受體拮抗劑、微量元素等藥物和生活方式調整、物理行為治療，對于增強人工關節穩定性和使用壽命、預防二次骨折和翻修手術有重要意義。

3.4吞咽障礙 吞咽障礙可能是一項被忽視的問題。研究表明術前無吞咽異常的患者，約有34%的會在THA術后72h內發展為口咽性吞咽困難[28]。其原因可能是術前神經源或呼吸系統疾病，以及認知障礙。吞咽困難可以導致術后水電解質紊亂、營養失衡、吸入性肺炎、加重便秘，進而延長住院時機和增加治療成本。術后吞咽困難的處理缺乏有效手段，藥物治療(如胃動力藥物)往往收效甚微。體位調整、吞咽訓練、膳食優化是目前最常推薦的治療方案[29]。本學科臨床觀察發現吞咽障礙與手術禁食時限和術前當夜睡眠狀況密切相關。術前當晚10點禁食患者比術前4h禁食的患者，吞咽困難發生率高約2～3倍。而術前當夜睡眠管理(唑吡坦)和術后早期吞咽訓練(如適量飲水)則可以有效預防該現象的發生。

3.5貧血 筆者科室2015—2017年87例80歲以上患者的術前數據顯示，血紅蛋白濃度<9g/L的患者比例高達87.2%，如果考慮傷后脫水等因素，這一比例將更高。貧血狀態在術前可能為無癥狀或亞臨床表現，但經過創傷應激后可能導致多個系統的功能障礙，造成感染率增加，住院時間延長和生活治療下降。如果手術操作出血控制措施不當或輸血治療，將顯著增加手術急性期的并發癥和病死率。因此，《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期貧血診治專家共識》[30]主張積極糾正出血性原發疾病、營養指導、均衡膳食和藥物干預。根據本學科的臨床實踐，在無使用禁忌的前提下，術前1周、入院當天、術后第2天各一劑重組人紅細胞生成素(EPO，4 000IU)，輔以鐵劑治療，可以刺激圍手術期紅細胞動員、提高紅細胞氧合能力、促進患者早期下床活動。

3.6血栓 高齡髖部骨折患者傷后24h內的深靜脈血栓(deep veneous thrombosis,DVT)的發生率為2.6%，而如果將入院時間推延至72h，發生率則劇增至13.3%[31]。不僅如此，即使采用規范的抗凝措施，高齡髖部骨折患者圍術期深靜脈主干血栓的發生率是擇期髖關節置換患者的6～8倍[32]。因此，對于高齡髖部骨折患者，從入院第一時間起即應當進行凝血功能檢測和血栓風險評估，權衡血栓/出血風險后盡早給予足量抗凝藥物治療。此外，機械預防措施(如足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置、梯度彈力襪)也獲得了強烈推薦(IA級)。而對于血栓極高危患者(如Euro Score評分>6分、CHADS2評分>2分)，筆者建議適當延長抗凝時間或增加抗凝強度。

4 結語

高齡髖部骨折患者圍手術期處理的特殊點在于一系列合并的基礎疾病，而后者成為了影響手術方案決策和制約術后康復的主要因素。損害控制理念在本文闡述的領域內應當占有相當價值，維持患者內環境穩定后再行確定性手術，最大限度地減低二次打擊、凝血障礙、水電解質紊亂等對患者的不可逆性損害，應當貫穿高齡髖部骨折患者的臨床治療的全過程。盡量縮短因全面性術前檢查和重復評估所消耗的時間，優化患者入院后的組織轉運程序是目前亟待改進的主要環節。

根據筆者的傳統治療體系，符合急診手術原則的患者，往往集中在相當小比例的、綜合風險評估處于低危區間的患者，快速康復在這部分病患群體會有充分體現。但手術時間窗的早晚，并不是決定患者術后病死率高低的唯一因素。不能通過傳統的急診手術或延期手術的角度來衡量醫療質量的高低，延期手術不應當被錯誤地認為是“延誤手術”。而擇期手術可能是更為妥當的一個選擇，但這個時間窗不建議超過傷后3～5d。手術醫生、麻醉醫生、專科護士的個體資質水平，對手術結果的影響是微乎其微的，而多學科交叉的MDT團隊綜合處理能力，將成為決定患者早期甚至遠期臨床效果的試金石。