改良外踝上穿支皮瓣在跟骨術后軟組織缺損中的應用

梁文勇，侯書健

跟骨骨折是一種常見的足部損傷，研究表明[1]跗骨骨折中，跟骨骨折占比約為60%，致傷原因大多為運動傷、道路交通傷、高處墜落傷。手術是治療跟骨骨折的主要手段，但跟骨周圍血供情況差，手術操作會進一步損害足跟軟組織，易引起局部皮膚感染。目前，雖然跟骨骨折術越來越標準化，但切口感染、皮膚壞死率仍未得到有效控制，對足部功能恢復不利[2-3]。為了減少不良事件發生，臨床主張采用清創手術輔助治療促進切口愈合。腓腸神經營養血管皮瓣修復術是一種傳統清創修復術，雖能取得一定效果，但對肢體造成損傷大，且易影響皮瓣遠端血液供應[4]。研究發現[5]在腓動脈遠端側肌間隙外踝后方可見明顯穿支，且穿支上行與腓動脈遠肌間隙穿支下行形成特殊解剖結構，便于對皮瓣修復術進行改良與設計。筆者醫院擬定將改良外踝上穿支皮瓣修復術用于跟骨骨折術后皮膚修復中，并納入40例患者進行研究。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月濟寧市第一人民醫院收治40例跟骨骨折術后需行皮瓣修復術的患者，所有患者于骨折后1～2周內行跟骨骨折內固定術，均因切口感染致皮膚壞死，導致術后不愈合。根據手術方式將其分成傳統皮瓣修復術組(傳統組)、改良外踝后穿支皮瓣修復術組(改良組)，各20例。傳統組男性11例，女性9例；年齡18～76歲，平均46.9歲；部位：左足12例、右足8例；致傷原因：摔傷5例、道路交通傷12例、運動傷3例；Sanders分型：Ⅱ型14例、Ⅲ型6例。改良組男性12例，女性8例；年齡18～78歲，平均46.7歲；部位：左足15例、右足5例；致傷原因：摔傷8例、道路交通傷8例、運動傷4例；Sanders分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型7例。研究方案經筆者醫院倫理委員會通過，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 納入、排除標準

納入標準：年齡≥18歲，認知正常、意識清醒；有足部創傷史，經CT、X線證實為足跟骨折，對骨折及皮瓣手術能耐受；符合跟骨骨折術后皮瓣修復指征，即創面經多次換藥后仍未愈合，且無法采用非皮瓣覆蓋法治愈；患處可見腫脹，且周圍組織有瘀斑形成；局部有叩擊痛、壓痛感；滿足皮瓣修復適應證，如可見明顯足跟軟組織缺損或骨組織外露；骨折前足發育良好；單側足跟骨折；患者及家屬知情同意。

排除標準：陳舊性骨折；Sanders分型Ⅰ型、Ⅳ型；麻醉禁忌；合并心、腦、肺、肝、腎等臟器損傷；先天性足部發育畸形；既往有精神病史、認知障礙史；合并惡性腫瘤；有皮瓣修復禁忌，如周圍血管病、動脈硬化、血糖或血壓控制欠佳等。

3 手術方法

兩組術前均取創面分泌物進行培養，結果顯示表皮葡萄球菌7例、陰溝腸桿菌7例、銅綠假單胞菌12例、金黃色葡萄球菌14例。術前、術后根據培養結果選擇抗菌藥物預防感染。兩組均于感染后3～7d清創，將壞死組織清除，待感染得到控制后行皮瓣修復術，均由主任醫師主刀手術。

傳統組：傳統皮瓣修復術，術前采用連續硬膜外麻醉，將硬化創緣切除3～5mm，在保留鋼板情況下，不健康骨質并予以刮除。手術醫師反復沖洗創面，待做好皮瓣切取準備工作后，取外踝尖后上方約6cm處為皮瓣旋轉點，取外踝與腘窩中點連線為軸線，于小腿后方進行皮瓣設計。在皮瓣切開操作中，遵循從近至遠原則，游離皮瓣，使其達踝上約6cm處，將皮瓣轉移，并覆蓋于皮損部位，常規縫合后置引流管。

改良組：改良外踝上穿支皮瓣修復術，術前準備與傳統組一致，待創面沖洗后，利用多普勒超聲明確穿支部位，并將該處作為旋轉點，軸線則取腓股肌腱后緣，在近端進行皮瓣設計。將皮膚、皮下組織依次切開，在多普勒探查下明確外踝后穿支，游離皮瓣，利用血管鉗將近端皮支夾閉，對皮瓣血運進行觀察，在確定血運正常后切斷近端皮支并予以結扎。將皮瓣轉移，使皮損區完全被其覆蓋，后予以縫合，常規置引流管。

其他處理：跟骨骨折術后創面易有水皰形成，一旦水皰破裂導致細菌滋生，易誘發感染，因此，在皮瓣修復前需進行消毒，預防感染。術后常規抗感染，并采用負壓封閉引流防止皮瓣下水腫，于術后24～48h將引流管撤除。皮瓣區域可進行加壓包扎，為皮瓣靜脈回流創造良好條件，術后給予擴血管藥促進皮瓣微循環。

4 觀察指標

(1)圍手術期指標：分析兩組手術時間、出血量、腫脹緩解時間、疼痛緩解時間以及住院時間。(2)跟骨外觀：參考張英澤[6]編撰的《臨床創傷骨科流行病學》，于治療后12個月根據皮瓣顏色、皮瓣溫度、局部瘢痕、創面愈合四項評估跟骨外觀，每項計0～4分，0分表示外觀恢復等級為優；1分為良；2分為較好；3分為改善；4分為差，分值越低表明外觀形態越好。(3)跟骨功能：利用踝-后足評分系統(AOFAS)[7]分別于治療前、治療后6個月予以評估，包括疼痛(0～40分)、功能(0～50分)、行走(0～5分)、最大步行距離(0～5分)、后足運動(0～6分)、足踝穩定性(0～8分)、對線(0～10分)、步態異常(0～8分)、矢狀面運動(0～8分)，分值越高表明足跟功能越好。(4)觀察術后并發癥發生率。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者圍術期指標比較

研究發現，改良組足跟腫脹緩解時間、疼痛緩解時間較傳統組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，組間手術時間、出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者治療后足跟外形評分比較

術后12個月，改良組局部瘢痕、創面愈合評分顯著低于傳統組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組皮瓣顏色、皮瓣溫度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前、后跟骨功能評分比較

兩組治療前的各項跟骨功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組各指標評分均增高，較治療前有顯著差異(P<0.05)，其中改良組行走、后足運動、足踝穩定性、對線、步態評分高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術后并發癥發生率比較

改良組有2例患者發生并發癥，占10.00%，傳統組有3例患者發生并發癥，占15.00%。組間并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。所有患者均為輕度癥狀，未影響手術療效。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

表2 兩組患者術后12個月足跟外形評分比較分)

表3 兩組患者治療前后跟骨功能評分比較分)

與傳統組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

*采用校正卡方檢驗

a

b

c

圖1 患者男性，44歲，摔倒致足跟骨折。行跟骨骨折內固定術后發現皮下組織壞死，經反復換藥后未見好轉，且逐漸可見內固定物外露，創面大小4.3cm×5.6cm。根據患者病情采用改良外踝上穿支皮瓣修復術，切取6.8cm×7.2cm皮瓣，手術順利完成，術后常規抗感染。術后6個月，患者術區恢復良好，踩踏未受明顯影響。a. 右跟骨骨折術后2個月，刀口皮膚壞死，鋼板外露，不愈合，擬行內固定取出外踝上皮瓣修復術；b.術中內固定取出皮瓣切取；c.術后6個月骨折愈合良好、皮瓣存活良好，經皮瓣修整術后外觀

討 論

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，在患者對手術能耐受的情況下，臨床主張予以手術治療，促進跟骨功能恢復[8]。切口愈合不良是跟骨骨折內固定術的一種并發癥，臨床針對這類患者主要采用多次換藥治療，但必要時需取出鋼板，無法確保足跟骨折部位穩定性。近年來，侯訓凱等[9]研究發現在創面處于清潔狀態時，通過皮瓣修復將其覆蓋，能達到保護受損組織的目的，防止皮瓣壞死。目前，皮瓣修復術已得到臨床廣泛認可，隨著醫療技術的發展，皮瓣修復方式也更多樣化。

王志斌等[10]認為傳統皮瓣修復術具有縫合簡單、對主干動脈無損害等優勢，但對供區損害較大，且術后可能削弱遠端感覺功能。改良外踝上穿支皮瓣修復術是對傳統修復術的創新，該術式改變了血管皮瓣旋轉點位置，較傳統手術下移約3cm，皮瓣下移約5cm，能保證皮瓣血運良好，提高成活率，不會引起足外側感覺功能障礙。本次研究結果顯示改良組采用改良皮瓣修復術后，患者疼痛、腫脹緩解時間較傳統組顯著縮短。改良皮瓣修復術的皮瓣旋轉點與創面、供區均比較接近，切取面積縮小，能改善皮瓣血運，促進血液循環，有利于緩解局部腫脹與疼痛，從而縮短癥狀緩解時間。潘敬舜和劉生和[11]也認為改良皮瓣修復術能促進術后不適癥狀的緩解，與本研究結論相似。

皮瓣修復對足跟外形有一定影響，部分患者無法接受術后殘留瘢痕，認為瘢痕影響跟骨美觀度。本次研究發現改良組采用改良皮瓣修復術后，創面愈合、局部瘢痕評分均低于傳統組，提示改良皮瓣修復術可促進創面愈合，減少瘢痕形成。劉偉等[12]研究表明改良皮瓣修復術供區隱蔽，瘢痕較小，且不易被發現，創面易愈合，與本次研究結論基本符合。筆者認為改良皮瓣修復術對供區損害小，僅需切取表層皮瓣，其修復過程對內固定物無影響，且皮瓣軟組織顏色、厚度以及質感均與受損處皮膚接近，外觀形態較滿意。就組間跟骨功能改善效果而言，改良組行走、后足運動、足踝穩定性、對線、步態改善效果均優于傳統組，表明改良修復方式能進一步提高跟骨功能。改良皮瓣修復術與受區神經吻合度較好，能實現足外側感覺的重建，不會削弱感覺功能，能提高后足運動能力與足踝穩定性，從而改善跟骨功能[13-14]。周家順等[15]研究表明感染程度也是影響皮瓣修復術效果的重要因素，感染程度越重，患者的預后越差，因此，臨床醫師在術前需對患者感染情況進行評估，采取措施最大限度促進患處恢復。

張樹新等[16]認為改良皮瓣修復術對較大分支無損害，且具有血供穩定的特點，此外，該術式還能增強組織瓣抗感染能力，有利于減少并發癥發生。但本研究中兩組并發癥發生率未見顯著差異，與既往研究結論存在差異，筆者認為可能與納入樣本量、患者體質、骨折分型等因素相關。

本研究通過比較兩種皮瓣修復的效果，證實改良外踝上穿支皮瓣修復具有更多優勢，但研究也存在局限，如納入樣本量少，且未分析感染程度與傷口愈合間的關系，未來將擴大樣本量進行進一步研究。綜上所述，改良外踝上穿支皮瓣修復具有較多優勢，如皮瓣設計簡單、供區隱蔽，對足跟外形、美觀度影響小，能促進術后跟骨功能改善，并發癥發生率低，值得臨床推廣。